Выпот при остром аппендиците

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник

Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, которое относится к наиболее распространенным хирургическим патологиям брюшной полости, на его долю приходится около 90%. Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Аппендикс является придатком слепой кишки и представляет собой трубчатое слепозаканчивающееся образование. Располагается в правой подвздошной области (иногда – позади слепой кишки, может достигать печени), его длина обычно составляет 5–15 см. У червеобразного отростка имеется собственная брыжейка, которая удерживает его и обеспечивает относительную подвижность.

Точные причины острого аппендицита окончательно не установлены. Основным путем инфицирования является энтерогенный (попадание инфекционного агента происходит через просвет червеобразного отростка).

К факторам, предположительно способным вызвать развитие острого воспаления червеобразного отростка, относят:

  • инфекционные заболевания (амебиаз, иерсиниоз, брюшной тиф, кишечный туберкулез и др.);
  • активацию микрофлоры кишечника на фоне врожденных аномалий развития или закупорки его просвета (инородными телами, каловыми камнями, паразитами, новообразованиями и т. д.);
  • наличие в червеобразном отростке клеток диффузной эндокринной системы, вырабатывающих медиаторы воспаления;
  • заболевания, компонентом которых является воспаление стенок кровеносных сосудов;
  • нерациональное питание;
  • нарушение иннервации кишечника;
  • иммунологические нарушения, в том числе аллергии;
  • дисбактериоз кишечника;
  • вредные привычки;
  • травмы живота.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки. Помимо этого, развитию патологического процесса при беременности способствует изменение кровоснабжения тазовых органов, запоры, перестройка эндокринной и иммунной систем.

Согласно клинико-морфологической классификации по В. И. Колесову, выделяют следующие формы острого аппендицита:

  • простой (катаральный, поверхностный);
  • деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный);
  • осложненный (с аппендикулярным инфильтратом, с аппендикулярным абсцессом, с разлитым перитонитом, с другими осложнениями).

Начало заболевания внезапное. В некоторых случаях перед появлением первых клинических проявлений происходит ухудшение общего самочувствия, снижается аппетит, появляются слабость, быстрая утомляемость.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки.

Наиболее характерным ранним симптомом острого аппендицита является боль в животе, которая вначале локализуется возле пупка или в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область. Однако аппендицит может протекать и атипично: в ряде случаев абдоминальная боль проявляться в других местах (при расположении аппендикса позади слепой кишки болевые ощущения возникают в области поясницы, в случае подпеченочного положения аппендикса – в правом подреберье, при тазовом положении – в надлобковой области.), или вообще не имеет определенной локализации. Интенсивность болезненных ощущений быстро нарастает, характер их может быть разным (острый, колющий, тупой), боль может быть постоянной или перемежающейся. Чаще всего она иррадиирует в поясницу, область паха, однако зона иррадиации может варьировать в зависимости от локализации аппендикса. Болевые ощущения усиливаются при кашле, чихании, резких движениях. При разрыве стенок червеобразного отростка боль стихает, но спустя несколько часов резко усиливается и не купируется, это грозный признак, указывающий на возможное развитие перитонита.

Помимо боли в животе, острому аппендициту свойственны диспепсические расстройства: тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения (обычно однократная), метеоризм, нарушения дефекации.

По мере развития патологического процесса боль становится постоянной, присоединяются и нарастают признаки общей интоксикации. Появляется тахикардия, нарушения мочеиспускания, повышается температура тела (в тяжелых случаях температура тела больных может резко понижаться до критических значений). Темный цвет каловых масс может свидетельствовать о желудочном или кишечном кровотечении.

У некоторых пациентов, особенно у беременных женщин, лиц преклонного возраста, лиц с атипичной локализацией червеобразного отростка часто наблюдается атипичное течение острого аппендицита, а также стертые формы заболевания.

Острый аппендицит у детей до двухлетнего возраста развивается сравнительно редко ввиду анатомических особенностей червеобразного отростка в этом возрасте, а также особенностей питания. У детей нередко происходит инфицирование аппендикса гематогенным и лимфогенным путем, так как во многих случаях прослеживается связь между развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и острыми респираторными вирусными инфекциями, синуситами, отитом, корью и другими инфекционными заболеваниями.

Клинические проявления острого аппендицита у детей варьируют в зависимости от возраста ребенка, локализации червеобразного отростка и ряда других факторов, но в целом детям свойственно бурное развитие воспалительного процесса. У детей младшего возраста обычно преобладают неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при многих других заболеваниях, – повышение температуры тела до фебрильных цифр, отказ от еды, вялость, беспокойство, плач. Часто наблюдается задержка дефекации, рвота. Многократная рвота может приводить к дегидратации. При тазовом положении аппендикса у детей учащается мочеиспускание. Маленькие дети подтягивают ноги к животу и сопротивляются осмотру.

Необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита с детскими инфекциями, копростазом, патологиями желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Тщательный осмотр кожных покровов и зева у детей с подозрением на острый аппендицит позволяет исключить геморрагический васкулит, ревматизм, грипп, корь, скарлатину.

При сборе анамнеза важность имеет информация о перенесенных или имеющихся заболеваниях, которые могут имитировать симптоматику острого аппендицита.

Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Диагноз обычно устанавливается в ходе физикального обследования. При остром аппендиците отмечается ряд абдоминальных симптомов:

  • симптом Иванова – расстояние между правой верхней передней остью и пупком меньше, чем между левой верхней передней остью и пупком (причина – сокращение мышц справа);
  • симптом Ситковского – в положении пациента на левом боку болевые ощущения в правой подвздошной области усиливаются;
  • симптом Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области;
  • симптом Виднера – показатели температуры в правой подмышечной впадине выше, чем полученные в левой подмышечной впадине;
  • симптом Долинова – при втягивании живота боль в правой подвздошной области усиливается; и др.

УЗИ дает возможность обнаружить наличие свободной жидкости, отсутствие перистальтики, закупорку просвета червеобразного отростка, его расширение, а также признаки перитонита. Детям младшего возраста может дополнительно потребоваться электромиография передней брюшной стенки.

В случае недостаточной информативности прибегают к рентгенографии брюшной полости, магниторезонансной томографии.

В общем анализе крови больных острым аппендицитом выявляются неспецифические воспалительные изменения.

В диагностически сложных случаях прибегают к проведению диагностической лапароскопии, которая при подтверждении острого воспаления в червеобразном отростке переводится в лечебную (т. е. при установлении диагноза производят аппендэктомию в ходе этой же процедуры). Определение этиологического фактора, вызвавшего заболевание, возможно при проведении гистологической диагностики удаленного аппендикса.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита проводится с такими заболеваниями, как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый цистит, почечная колика, острый орхоэпидидимит, новообразования, внематочная беременность и прочими, способными привести к развитию острого живота. Для дифференциальной диагностики может понадобиться проведение вагинального и/или ректального исследования. Исключить новообразования слепой кишки можно посредством колоноскопии. У беременных женщин острый аппендицит нужно дифференцировать с самопроизвольным прерыванием беременности, а также с преждевременными родами.

При появлении симптомов острого аппендицита на этапе догоспитальной помощи больному показан постельный режим, прикладывание на живот пакета со льдом, отказ от приема пищи. Категорически противопоказано прикладывание к животу грелки, так как это может повлечь за собой развитие осложнений острого аппендицита. Обращаться за медицинской помощью следует даже в том случае, если острая боль самопроизвольно утихла. До постановки диагноза больному не следует принимать обезболивающие препараты, спазмолитики или любые другие лекарственные средства, так как это может усложнять диагностику заболевания.

После постановки диагноза острого аппендицита проводится срочное оперативное вмешательство – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Хирургическое лечение острого аппендицита может проводиться открытым (лапаротомия) или закрытым (лапароскопия) методом. При неосложненном течении заболевания обычно применяется метод лапароскопической аппендэктомии. Через небольшое отверстие в брюшной стенке вводится лапароскоп, для обеспечения оперативного пространства брюшная полость заполняется углекислым газом (пневмоперитонеум), после чего производится удаление аппендикса под визуальным контролем (лапароскоп оснащен источником холодного света и микрокамерой, транслирующей масштабированное изображение операционного поля на монитор в операционной). Данный метод позволяет избежать излишней травматизации и кровопотери, к преимуществам лапароскопической аппендэктомии также относятся сокращение послеоперационного периода и хороший косметический эффект.

В случае развития осложнений общего аппендицита, в частности, разлитого перитонита, проводится лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости. При этом обычно используется доступ к аппендиксу по Волковичу – Дьяконову (разрез в правой подвздошной ямке проводится параллельно паховой связке).

Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

При катаральном остром аппендиците антибиотикотерапия не требуется. Антибактериальные препараты назначаются, как правило, при наличии в малом тазу воспалительного выпота, а также при флегмонозной форме заболевания. При осложнении течения острого аппендицита разлитым перитонитом антибиотики применяются на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

Возможными осложнениями острого аппендицита могут стать местный или разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, тромбофлебит вен малого таза, сепсис, кишечная непроходимость. Все эти состояния несут потенциальную угрозу жизни.

При своевременном обращении больного за медицинской помощью, своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае развития осложнений. Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

Специфическая профилактика острого аппендицита отсутствует.

В целях предотвращения возникновения заболевания рекомендуется:

  • рациональное сбалансированное питание;
  • отказ от вредных привычек;
  • укрепление защитных сил организма.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Симптом Щеткина-Блюмберга – при быстром отдергивании руки после надавливания на брюшную стенку больной ощущает усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в обл воспалит очага.

Симптом Воскресенского (Рубашки) – ч/з рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до пах связки справа и слева от пупка. Отмечают усиление болей в пр подвздошной области.

Симптом Кохера— изначально боль появляется в эпигастральной области, затем, через 2-4 часа, боль спускается в правую подвздошную область.

Симптом Ровзинга – левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая ее просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в пр подвздошной обл, вследствие перемещения газов, нах-ся в толстой кишке.

Симптом Ситковского– появление/усиление болей в пр подвздошной обл при положении больного на левом боку.

Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации пр подвздошной обл в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова– появление болей в пр подвздошной обл во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой пр ноги. (Ретроцекальный аппендицит)

Симптом Коупа– болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы (в положении больного лежа на спине сгибают пр ногу в колене и ротируют бедро кнаружи, что приводит к появлению болей в глубине таза справа и над лоном). (Тазовый аппендицит).

+ Гиперестезия, защитное напряжение мышц живота, повышение tтела, лейкоцитоз.

Для гангренозного аппендицита хар-ны «токсические ножницы»— несоответствие выраженной тахикардии (100-120/мин)tтела.

Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и з/т от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия/отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.

Например,при флегмонозном аппендицитеболи интенсивны и постоянны, четко локализуются в пр подвздошной обл и нередко носят пульсирующий хар-р. Рвота не характерна, постоянная тошнота. Проявляются признаки воспаления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в пр подвздошной обл. + симптом Воскресенского и Щеткина-Блюмберга.

Гангренозный аппендицит хар-ся уменьшением/исчезновением болей вследствие отмирания нервных окончаний в аппендиксе. Нарастают симптомы воспалит р-ии.

Ретроцекальный аппендицит – боли начинаются в эпигастрии и локализуются в зоне пр бокового канала или поясничной области. Типичные симптомы аппендицита и раздражения брюшины не выявл-ся.Симптом Образцова– появление болей в пр подвздошной обл во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой пр ноги.

Тазовый аппендицит— Типичные симптомы аппендицита и раздражения брюшины не выявл-ся. Выявляетсясимптом Коупа– болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы (в положении больного лежа на спине сгибают пр ногу в колене и ротируют бедро кнаружи, что приводит к появлению болей в глубине таза справа и над лоном).

источник

Что такое аппендицит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свечкарь И. Ю., хирурга со стажем в 11 лет.

Острый аппендицит — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка (лат. appendix) слепой кишки.

Нет в хирургии заболевания более известного, чем острый аппендицит, но эта «известность» ни в коей мере не делает его простым и легким в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет вам, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелегкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.

Аппендикс представляет собой отходящую от стенки слепой кишки и слепо заканчивающуюся трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см.

Стенка аппендикса состоит из тех же 4 слоев, что и друге отделы кишечника, и толщина ее примерно такая же. Но хотя червеобразный отросток является частью кишечника, в функциях переваривания пищи он практически не участвует. [1] Еще менее столетия назад в научных кругах он считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой. Представьте, что вам завтра предстоит выступление на важной конференции, международный перелет, ну или ваша собственная свадьба. Вы здоровы и бодры, преисполнены грандиозных планов. И вдруг ночью (как правило, именно в это время суток) у вас внезапно развиваются боли в животе, тошнота, рвота, врач в приемном покое круглосуточной больницы устанавливает диагноз: острый аппендицит. Планы рушатся, вы оказываетесь на операционном столе. И это может случиться с любым человеком в любой момент. Возникает логичный и оправданный вопрос: а ежели он, этот несчастный отросток, и не нужен вовсе, не удалять ли его всем подряд заранее в определенном возрасте? Скажем, в детстве? Нет, не нужно. Опыт профилактической плановой аппендэктомии военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что в дальнейшем подвергшиеся операции люди гораздо чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом. Как выяснилось при дальнейших исследованиях, в аппендиксе имеется повышенное содержание лимфоидных тканей. [2] Вероятнее всего, с учетом его расположения на границе тонкого и толстого кишечника, он является прежде всего органом иммунной системы — «стражем» тонкокишечной микрофлоры. Ненужных органов в организме человека нет, и червеобразный отросток не исключение. Немного эпидемиологических сведений: заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 человек на 1000 населения в год. Ранее он считался самым частым острым хирургическим заболеванием, в последние годы уступает по частоте острому панкреатиту и острому холециститу. Чаще развивается в возрасте 18-42 лет. Почти в 2 раза чаще им заболевают женщины. Может развиваться в детском возрасте, чаще в 6-12 лет. [1]

Говоря о причинах заболевания, предупредим сразу: семечки не винить! Одной, явной и безусловной причины развития острого аппендицита нет. Определенную роль может играть алиментарный фактор, то есть характер питания. Замечено, что в странах с более высоким потреблением мяса частота заболеваемости острым аппендицитом выше. Объяснением служит тот факт, что мясная пища в большей степени служит причиной возникновения гнилостных процессов в кишечнике и нарушения эвакуации. В странах с высокой культурой потребления жареных подсолнечных семечек, как например, в России, данных о повышенной частоте развития острого аппендицита не выявлено. В детском возрасте причиной заболевания может явиться наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс с нарушением эвакуации из последнего. [2]

1. Боль. Самый главный, частый и важный симптом острого аппендицита. Чаще всего возникает в ночное время или ранним утром. Локализация боли в первые часы заболевания — в эпигастральной области, то есть в верхней центральной части живота, под грудиной. Также могут быть нечетко выраженные боли по всему животу. Эти первоначальные боли редко бывают интенсивными, могут носить спастический характер, на некоторое время утихать. Через 2-3 часа происходит так называемый симптом Кохера — смещение болей и локализация их в правой подвздошной области — правой нижней части живота, примерно на середине расстояния между паховой складкой и пупком.

Вышеописанные боли характерны при типичном анатомическом расположении аппендикса. При других вариантах его расположения, а их немало (под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки, забрюшинно, а также — в редчайших случаях при situs viscerum inversus — зеркальном расположении внутренних органов), боли могут отмечаться соответственно в правом подреберье, правой поясничной области, над лобком, в правом бедре, в области заднего прохода, в левой половине живота. Весьма разнообразно, не правда ли?

Существует ряд симптомов, связанных с болью при аппендиците и названных в честь открывших их врачей — Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Образцова, Коупа. Некоторые из них обязательно и с удовольствием опробует на вас дежурный хирург приемного покоя больницы. Не возмущайтесь и не сопротивляйтесь! Он знает, что делает, а вам эти авторские симптомы знать, запоминать и применять при случае на знакомых с болями в животе совершенно необязательно.

2.Тошнота и рвота. Могут отмечаться не всегда, примерно в 2/3 случаев. Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляется тошнота, а затем и одно- или двухкратная рвота, которая редко бывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер как результат раздражения нервных окончаний брюшины в области развивающегося воспаления. При несвоевременном обращении за помощью по истечении 2 суток от момента начала заболевания рвота может возобновляться, но уже на фоне развивающегося перитонита и общей интоксикации организма.

3. Повышение температуры тела. В первые 12 часов при начальной стадии воспалительного процесса температура тела обычно составляет 37,2-37,5 градусов по Цельсию. В 3-7% случаев может в первые часы достигать 38 С и больше. В дальнейшем после 12 часов и до 2 суток температура обычно достигает фебрильных цифр — 38 С и выше, появляется чувство жара или озноба.

4. Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3 раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании его к прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.

5. Частое мочеиспускание. Чаще наблюдается у женщин, связано или с вышеописанным раздражением тазовой брюшины, или воздействием на мочевой пузырь или правый мочеточник при близком к нему расположении воспаленного аппендикса.

6. Общая слабость и недомогание. Связаны с развивающейся интоксикацией организма. [2]

Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри — со слизистой и в последующем распространяется последовательно на более наружные слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) аппендикулярного питающего кровеносного сосуда, в этом случае наступает гангрена всех слоев органа. Основной путь развития острого воспаления — энтерогенный, что подразумевает инфицирование определенными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки. Чаще — в 90% случаев — источником острого воспаления служит анаэробная флора, в остальных — аэробные микроорганизмы, в том числе широко известная всем кишечная палочка. Существует также теория гематогенного (через кровеносное русло) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) пути инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий весьма низка и возможна только у ослабленных пациентов и лиц с иммунодефицитом. Важным фактором в патогенезе и развитии острого аппендицита служит нарушение эвакуации из него: при закупорке устья калом, гельминтами или отечных явлениях при воспалительных заболеваниях кишечника.

В нашей стране принята классификация профессора В. С. Савельева. Отражает стадии течения острого аппендицита, которые следуют одна за другой по ходу прогрессирования воспалительного процесса. [3]

Формы острого типичного аппендицита:

  1. катаральный аппендицит;
  2. флегмонозный аппендицит;
  3. гангренозный аппендицит;
  4. перфоративный аппендицит.

К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его вариантного расположения:

  1. ретроцекальный;
  2. подпеченочный;
  3. тазовый;
  4. левосторонний;
  5. а также эмпиему червеобразного отростка.

При несвоевременном обращении за медицинской помощью или несвоевременном ее оказании, по истечении 2-3 суток от начала заболевания, может развиваться ряд очень неприятных, а порой и жизнеугрожающих осложнений: [2] [4]

  • Перитонит — острое воспаление брюшины. Местный перитонит в зоне первичного воспалительного очага — аппендикса начинает развиваться с флегмонозной формы. В дальнейшем при условии неотграничения процесса он прогрессирует, распространяется на остальные отделы брюшной полости, приобретает гнойный характер к 3-4 суткам заболевания. При отсутствии лечения разлитой гнойный перитонит подразумевает летальный исход.
  • Периаппендикулярный инфильтрат. Биологическим смыслом образования инфильтрата является отграничение острого воспалительного очага от остальных органов брюшной полости и попытка организма уберечься от перитонита. Инфильтрат представляет собой спаянные вокруг аппендикса петли тонкого кишечника и толстую кишку с их брыжейками, жировую ткань брюшной полости, прилежащую брюшную стенку.
  • Аппендикулярный абсцесс. Внутрибрюшной отграниченный гнойник, возникающий вследствие деструкции аппендикса. Часто является следующей фазой процесса после образования инфильтрата.
  • Абсцессы брюшной полости. Представляют собой отграниченные внутрибрюшные гнойники на фоне перитонита.
  • Флегмона брюшной стенки. Развивается при прилежании деструктивного аппендикса или абсцесса к брюшной стенке с последующим распространением воспалительного процесса на ее ткани. Забрюшинная флегмона — распространение воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке при соответствующем расположении червеобразного отростка.
  • Пилефлебит. Редкое, но крайне тяжелое осложнение, представляет собой септический тромбофлебит крупных висцеральных вен брюшной полости — верхнебрыжеечной и воротной вен. Путь распространения гнойного воспаления — сосудистый, от аппендикулярных сосудов. [4]
  • Сепсис.

Попытка самодиагностики и дальнейшего самолечения пациента в отношении острого аппендицита может быть весьма вредна. При сохраняющихся более 1,5-2 часов болях в животе и наличии прочих перечисленных симптомов лучшим выходом будет обращение в приемный покой клиники, круглосуточной и имеющей лицензию на оказание соответствующей помощи. Как правило, это относится к наиболее крупным государственным муниципальным клиникам, в составе которых есть хирургические отделения (центральные районные, городские и краевые больницы). Большинство частных клиник помощь при аппендиците не оказывает и перенаправляет пациентов в соответствующие учреждения.

Диагностика при остром аппендиците заключается в следующих мероприятиях:

  1. Осмотр дежурного врача, сбор анамнеза у пациента — выяснение характерных особенностей и симптомов болезни, термометрия, пальпация живота с выявлением зоны болезненности, симптомов раздражения брюшины, проверкой так называемых «аппендикулярных симптомов». Имеются клинические шкалы, которые по совокупности симптомов показывают вероятность наличия острого аппендицита. Так, в западных странах распространена шкала Alvarado.
  2. Общий анализ крови: может выявить повышение уровня лейкоцитов (в первые сутки до 11-15 тысмкл, в дальнейшем уровень может быть еще выше), а также сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» — феномен появления незрелых форм лейкоцитов; также может наблюдаться эозинофилия).
  3. УЗИ органов брюшной полости. Не обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике острого аппендицита, но должно выполняться всегда при абдоминальном болевом синдроме неясного происхождения ввиду необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. На аппаратуре высокого разрешения специалистом высокой квалификации с большим опытом информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита может достигать 90%.
  4. КТ брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях, в том числе при атипичных формах заболевания. Информативность достигает 95%.

Ряд заболеваний имеют сходную с острым аппендицитом картину, например: почечная колика, острый пиелонефрит, острый холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь, болезнь Крона, острый гастроэнтерит, апоплексия яичника, сальпингит и прочие. Поэтому непременно должна быть проведена дифференциальная, то есть, отличающая одно заболевание от другого, диагностика, сопоставлены характерные признаки, при необходимости проведены дополнительные обследования: биохимический анализ крови, ЭГДС, УЗИ органов малого таза и почек, обзорная и экскреторная урография, осмотр гинеколога и уролога. Но даже при соблюдении всех этих условий и у опытного врача могут остаться сомнения в правильном диагнозе. В таком случае показана госпитализация в хирургический стационар и выполнение диагностической лапароскопии под общим наркозом. [4] [5]

При установке диагноза «острый аппендицит» показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объемом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путем разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБерни-Волковичу-Дьяконову).

Более современна и предпочтительна лапароскопическая операция. Лапароскопия — более универсальная методика, позволяет провести вначале диагностический этап — осмотр органов брюшной полости, червеобразного отростка. При подтверждении диагноза острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим путем. При неподтверждении диагноза лапароскопия позволяет избежать ненужного разреза брюшной стенки, в любом отношении является более щадящей и косметически выгодной методикой, чем разрез. [5]

В случае выявления диагноза распространенного гнойного перитонита, что происходит с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объеме большого разреза брюшной стенки — срединной лапаротомии, что продиктовано необходимостью не только удаления аппендикса, но и полноценной санации брюшной полости. При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме аппендицита и перитоните — обязательное назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.

При выявлении диагноза аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, в связи с повышенной травматичностью данной операции ввиду риска повреждения вовлеченных в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до стихания воспалительных явлений. При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника — установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления. Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев. Как при аппендикулярном инфильтрате, так и при аппендикулярном абсцессе показана отсроченная операция в объеме аппендэктомии в срок через 1-3 месяца (в зависимости от ситуации) после первичного лечения. Это время требуется для стихания воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном «холодном» периоде.

Диагноз «хронический аппендицит» вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей и обычно является состоянием после ранее перенесенного острого аппендицита, пролеченного не оперативным путем, а посредством антибактериальной терапии. Ведь многие люди очень любят принимать антибиотики по любому поводу! Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.

Прогноз звучит очень просто и может служить девизом всей медицины: чем раньше, тем лучше. При неосложненном течении острого аппендицита и выполнении операции в течение первых суток прогноз благоприятный, пациент обычно проводит в клинике 2-3 суток. При проведении операции в течение 2-х суток заболевания прогноз в целом также благоприятный, однако вероятность осложнений чуть выше и длительность пребывания в стационаре увеличивается за счет проведения курса антибактериальной терапии — до 5-7 дней. При перитоните и других осложненных формах острого аппендицита успех и продолжительность лечения будут уже зависеть от многих факторов: объема операции, наличия и степени распространенности перитонита, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Поэтому при появлении у вас подозрительных симптомов не ждите, пока «грянет гром», не занимайтесь самолечением, а отправляйтесь к врачу.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: