Пример формулировки диагноза остеохондроз позвоночника

Около 85% взрослых в течение своей жизни испытывали хотя бы один раз боли в спине, а 70% хотя бы один раз в жизни были из-за этого нетрудоспособны.

Боли в спине (дорсалгия: лат. Dorsum–спина + греч. Algos–боль) бывают острыми или хроническими. Острыми считаются боли, которые длятся не более 3 месяцев (именно этот период времени необходим для восстановления тканевого повреждения). Более длительная по времени боль или повторение до 25 болевых эпизодов в год расценивается как хроническая или рецидивирующая боль.

Острые боли в спине имеют благоприятный прогноз и часто проходят самостоятельно. Как минимум 60% больных возвращается к работе в течение первого месяца, 90% — в течение первых трёх месяцев. Правда, примерно у 40% болевой синдром в ближайшие полгода может повториться. В общей сложности рецидивы наблюдаются в 85% случаев. В 10-20% случаев острая боль трансформируется в хроническую.

Хронические боли в спине отмечаются у 17% взрослых. Эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления, но как минимум 40% больных избавляется от хронической боли в течение первого года.

Пациенты и врачи связывают дорсальную боль прежде всего с остеохондрозом, что во многом обусловлено популяризацией данного термина, а также с ложным представлением о преобладающей роли патологии позвоночника в возникновении болевого синдрома.

Начиная с 19-го века, боли в спине объяснялись воспалительным поражением корешков спинномозговых нервов (Antie, 1885; Dejerine, 1896). Напоминанием тех взглядов является иногда встречающийся устаревший термин «пояснично-крестцовый радикулит».

В первой половине ХХ века появилась тенденция объяснить боли в спине патологией межпозвонковых дисков (дискоз, грыжа диска). Термин «остеохондроз позвоночника» в клиническую литературу впервые внедрил в 1933 году немецкий учёный A. Hildebrandt, который понимал под остеохондрозом невоспалительное дегенеративное поражение позвоночника на границе диска, который в прошлом называли межпозвонковым хрящём (греч. chondros-хрящ).

Отечественные учёные почему-то стали использовать уже сложившиеся термины в новом толковании для собственных взглядов на вертеброгенную патологию. Так, Клионер И.Л. (1957) распространил термин «остеохондроз» из межтеловой области (osteochondrosis intercorporalis) также и на задние отделы позвоночника — межпозвонковые суставы.

Ещё более широкое толкование этому термину в 60-е годы ХХ века дал Попелянский Я.Ю., который весь класс дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника отнёс к остеохондрозу. В его понимании, остеохондроз позвоночника — это «полифакториальное дегенеративное заболевание двигательного сегмента, поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему».

Сторонники Попелянского сделали «остеохондроз позвоночника» (локальный межпозвонковый процесс) ответственным за весь сложнейший и вариабельный комплекс болевых, дистрофических и вегетативных синдромов (вплоть до негативного влияния на внутренние органы), наблюдаемых вообще у человека.

В нашей стране сложилось устойчивое заблуждение, что остеохондроз позвоночника является основной причиной различных дорсалгий. Стоит только рентгенологу обнаружить у пациента с жалобами на боли в спине безобидное «снижение высоты дисков», как лечащий врач с уверенностью сообщает больному, что именно этими изменениями и вызвана дорсалгия — «у Вас остеохондроз».

Между тем, признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника обнаруживаются у половины лиц среднего возраста и почти у всех пожилых пациентов. Но далеко не всегда эти признаки сопровождаются болью в спине. Например, асимптомные грыжи дисков, по данным КТ и МРТ, встречаются в 30-40% случаях. Кроме того, наличие этих признаков не исключает другой причины боли в спине.

Термин «остеохондроз позвоночника» не может быть принят в качестве нозологической единицы, объединяющей весь спектр вертеброгенных поражений (подробнее см. причины болей в спине). Подобное широкое трактование противоречит международной практике. Остеохондроз — слишком узкое понятие, обозначающее конкретную нозологическую форму, и применимо только к дистрофии межпозвоночного диска без протрузии или грыжи диска.

Какое же обозначение использовать? Формулировки должны соответствовать Международной классификации болезней и причин, с ними связанного Х пересмотра (МКБ-10), которая была введена в нашей стране в 1999 году. В МКБ-10 используется термин «дорсопатия».

Дорсопатия — это не какая-то конкретная нозологическая форма, а целая группа заболеваний со сходными клиническими проявлениями, ведущими при которых являются различные болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и мягких тканей.

В МКБ10 дорсопатии (М40-М54) разделены на 3 основные группы:

  • Деформирующие дорсопатии (М40-М43) включают кифоз и лордоз (М40), сколиоз (М41), остеохондроз позвоночника (М42), спондилолистез, привычные подвывихи и пр. При остеохондрозе деформация позвоночника происходит за счёт снижения высоты дисков (без протрузии или грыжи).
  • Спондилопатии (М45-49). В этом разделе находятся анкилозирующий спондилит (М45), спондилёз (М47), а также воспалительные, дегенеративные, травматические и прочие спондилопатии.
  • Другие дорсопатии (М50-М54) представлены симпаталгическими синдромами (М53), дегенерацией межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или грыжи (М50-М51), а также дорсалгией (М54). Дорсалгия — это болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей без поражения межпозвонковых дисков, соответственно, дорсалгия не сопровождается симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга.

Поскольку болевые синдромы протекают в виде обострений и ремиссий, должна быть отражена фаза болезни (обострение, ремиссия). Интенсивность болевого синдрома определяется как умеренная, выраженная, резко выраженная.

М42. Остеохондроз C5-C6, хроническая цервикалгия, ремиссия.
Поскольку остеохондроз позвоночника — это рентгенологический диагноз, необходимо уточнять локализацию поражения. Запись «шейный остеохондроз» выглядит столь же нелепо, как диагноз «язвенная болезнь пищеварительного тракта».

М48.0. Спинальный стеноз позвоночного канала C6-C7, синдром бокового амиотрофического склероза с умеренным вялым тетрапарезом.

М51.1. Грыжа диска L4-5, радикулопатия L5 слева, выраженный болевой синдром.

М53.9. Хроническая шейная дорсопатия неуточнённая, ремиссия.
Диагноз допустим, когда есть хронические боли в спине, но обследование не проводилось (диагноз не уточнялся).

М54.5. Хроническая люмбалгия, ремиссия.
Диагноз допустим, когда у пациента есть хронические боли в спине, проведено инструментальное обследование, но причина болевого синдрома не найдена.

M54.5. Острая люмбалгия (люмбаго), умеренный болевой синдром.
Пациент жалуется на боли внизу спины, и диагноз просто фиксирует этот факт. Обследование можно будет провести позже.

• Остеохондроз позвоночника или дорсопатия? Формулировка диагноза.

В подавляющем большинстве случаев вертеброневрологическая патология связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. В эти случаях на практике принято диагностировать «остеохондроз позвоночника», в основе которого лежит первичное дистрофическое пораение межпозвонковых дисков, однако в последние годы благодаря внедрению в практику КТ и МРТ, миелографии с водорастворимым контрастом было показано, что болевые синдроы и неврологическая симптоматика могут быть связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом. стенозом позвоночного канала и мепозвонковых отверстий, спондилолистезом, патолоией мышц и свяок. которые могут не иметь прямого отношения к остеохондрозу, но даже при остеохондрозе позвоночника на различных этапах «дегенеративного каскада» ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы – выпячивание или грыжа диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сегмента, артроз межпозвонковых суставов. сужение позвоночного или корешкового каналов и т.д. В каждом из этих случаев болевой синдром и сопровождающие его неврологические симптомы имеют клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требуют особого подхода к лечению. таким образом. при формулировании диагноза и его кодировании в соответствии с МКБ-10 должны быть максимально учтены особенности как неврологических, так и вертебральных проявлений.

В МКБ-10 вертеброгенные неврологические синдромы представлены в основном в разделе «Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), подразделе «Дорсопатии» (М40-М54). Некоторые неврологические осложнения вертебральной патологии указаны и в разделе «заболевания нервной системы» (G00-G99), однако соответствующие им коды помечены звездочкой (например, G55* — компрессия корешков спинномозговых нервов и нервных сплетений при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках) и, следовательно, могут применяться лишь как дополнительные коды в случае двойного кодирования.

Термин «дорсопатия» (от латинского dorsum – спина) включает в себя не только все возможные варианты патологии позвоночника (спондилопатии), но и патологию мягких тканей спины – паравертебральных мышц. связок и т.д. Важнейшим проявлением дорсопатий являются дорсалгии – боли в области спины. ( см. также статью «Дорсопатии» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru. )

По происхождению выделяют:
• вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию , связанную с патологией позоночниека (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера);
• невертеброгенную дорсалгию , вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.

В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий:
• цервикалгию – боль в шее;
• цервикобрахиалгию – боль в шею, распространяющуюся в руку;
• торакалгию – боль в грудном отделе спины и грудной клетке;
• люмбалгию – боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе;
• люмбоишиалгию – боль в пояснице, распространяющуюся в ногу;
• сакралгию – боль в крестцовом отделе;
• кокцигодинию – боль в копчике.

При острой интенсивной боли используют также термины «шейный прострел или «поясничный прострел» (люмбаго).

По остроте выделяют острые и хронические дорсалгии. Последние продолжаются без ремиссии более 3-х месяцев , то есть сверх обычного периода заживления мягких тканей.

Однако клиническая картина поражения позвоночника не сводится только к болевому синдрому; она может включать:
локальный вертебральный синдром , часто сопровождающийся местным болевам синдромом (цервикалгией, торакалгией, люмбалгией), напряжением и болезненностью прилегающих мышц. болезненностью, деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника;
вертебральный синдром на удалении ; позвоночник представяет собой единую кинматическую цепь, и дисфункция одного сегмента может через изменение двигательного стереотипа приводить к деформации, патологической фиксации, нестабильности или иному изменению состояния выше- или нижележащих отделов;
рефлекторные (ирритативные) синдромы : отраженная боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные (вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спектром вторичных проявлений (энтезиопатиями, периартропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.);
компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы : моно-, би-, мультирадикулярные, включая синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи межпозвонковых дисков. стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов);
синдромы сдавлении (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи мепозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов).

Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе, важное прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференциация рефлекторных или компрессионных синдромов.

Согласно классификации И.П. Антонова, при формулировании диагноза на первое место следует ставить неврологический синдром , так как именно он в решающей степени определяет специфику состояния больного. Однако, учитывая, что кодирование в соответствие с МКБ-10 идет по первичному заболеванию, то допускается и иная последовательность формулирования диагноза, при которой первая указывается вертебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и т.д.). Компрессия корешков спинномозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрессии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45-М46, 48, 53-54). На практике клинические и параклинические данные (КТ, МРТ и др.) зачастую не позволяют однозначно решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей диска или растяжением мышц и связок – в этом случае кодирование следует проводить по неврологическому синдрому.

В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мышечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и периферических нервов. Однако в этих случаях доказательство причинно-следственной связи с поражением позвоночника представляет исключительно трудную задачу. Убедительные критерии дифференциальной диагностики вертеброгенных и невертеброгенных вариантов плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других энтезиопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь одним и факторов развития перартропатии или энтезиопатии (наряду с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным ситереотипом и т.д.). В связи с этим представляется целесообразным прибегать множественному кодированию, указывая код энтезиопатии и дорсопатии.

При формулировании диагноза должны быть отражены:
• течение заболевания : острое, подострое, хроническое (ремитирующее. прогредиентное, стационарное, регредиентное);
• фаза : обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);
• частота обострений : частые (4-5 раз в год), средней частоты (2-3 раза в год), редкие (не более 1 раза в год);
• выраженность болевого синдрома : слабо выраженный (не препятствующий повседневной деятельности больного), умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность больного), резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного);
• состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);
• локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.

Следует подчеркнуть , что течение и фаза заболевания определяются по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим или нейровизуализационным изменениям.

Неврологические синдромы при грыже межпозвонкового диска см. в статье «Межпозвонковый диск – норма и патология» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.

примеры формулировоки диагноза

Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.

Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.

Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.

Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.

Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.

Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.

Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.

Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.

. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

В отсутствие достоверных клинических и параклинических данных, однозначно указывающих на ведущий тип дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, определяющий симптоматику у данного больного, формулировка диагноза может включать лишь указание на вертеброгенные поражения , а кодирование следует проводить по ведущему неврологическоу синдрому , рефлекторному или компрессионному. При этом должны быть исключены все специфические спондилопатии, а также невертеброгенные синдромы. МКБ-10 предоставляет возможность проводить кодирование по ведущему неврологическому синдрому в рубриках М53 («Другие дорсопатии») и М54 («Дорсалгия»). Именно таким образом следует кодировать случаи «остеохондроза позвоночника» в отсутствие указания на ведущую роль грыжи диска, спондилеза или спондилоартроза.

Примеры формулировок диагноза:

М54.2 Хроническая вертеброгенная цервикалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности шейного отдела.

М 54.6 Хроническая торакалгия вследствие поражения позвоночно-реберных суставов THh11-Th12 справа (задний реберный синдром), рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром.

М 54.4 Хроническая вертеброгенная двусторонняя люмбоишиалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения. выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

М 54.5 Острая люмбалгия с выраженным напряжением праравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резковыраженный болевой синдром, ограничение подвижности поясничного отдела.

В 1999 г. в нашей стране в законодательном порядке была рекомендована Международная классификация болезней и причин, с ними связанных, Х пересмотра (МКБ10). Формулировки диагнозов в историях болезни и амбулаторных картах с последующей их статистической обработкой позволяют изучать заболеваемость и распространенность заболеваний, а также сравнивать эти показатели с показателями других стран. Для нашей страны это представляется особенно важным, так как статистически достоверные сведения по неврологической заболеваемости отсутствуют. Вместе с тем эти показатели являются основными для изучения потребности в неврологической помощи, разработки нормативов штатов врачей амбулаторного и стационарного звеньев, количества неврологических коек и различных видов амбулаторно-поликлинической помощи.

Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин «дорсопатии» в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника».

Наиболее трудными для практикующих врачей являются формулировки диагнозов у больных с болевыми синдромами, связанными с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В историческом аспекте при этих заболеваниях прослеживаются различные трактовки и диагнозы. В учебниках по нервным болезням конца ХIХ-начала ХХ в. боль в поясничной области и в нижней конечности объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине ХХ в. появился термин «радикулит», с которым связывали воспаление спинномозговых корешков. В 60-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин «остеохондроз позвоночника». В монографии Х. Люшка (H. von Luschka. Die Halbgelenke des Menschlichen Korpers.

Berlin: G. Reimer, 1858) остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника. В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен «остеохондроз позвоночника». В ней имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации: 1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дегенеративные заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний; 2) термин «остеохондроз» применим только к дегенерации диска, и им неправомерно называть весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника.

В МКБ10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)», при этом выделены: «артропатии (М00-М25); системные поражения соединительной ткани (М30-М36); дорсопатии (М40-М54); болезни мягких тканей (М60-М79); остеопатии и хондропатии (М80-М94); другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99)». Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин «дорсопатии» в соответствии с МКБ10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника».

Дорсопатии в МКБ10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.

В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно_двигательных сегментов: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинномозговых корешков или спинного мозга могут быть очаговые неврологические синдромы.

В раздел «деформирующие дорсопатии (М40-М43)» включены:

Как видно, этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков относительно другого в переднем или заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками. На рис. 1 представлено строение межпозвонкового диска, состоящего из пульпозного ядра и фиброзного кольца. На рис. 2 показана тяжелая степень остеохондроза шейных межпозвонковых дисков при их дегенеративном поражении.

Наличие деформирующих дорсопатий подтверждается данными лучевой диагностики. На рис. 3 представлены магнитно_резонансные томограммы (МРТ) позвоночника при остеохондрозе межпозвонковых дисков, свидетельством которого является их уплощение и уменьшение межпозвонкового расстояния. На рис. 4 показана спондилограмма поясничного отдела позвоночника у больной в 4-летнем возрасте с идиопатическим сколиозом позвоночника. В разделе «спондилопатии (М45-М49)» наиболее распространенным дегенеративным изменением является спондилез (М47), в который включены артроз позвоночника и дегенерация фасетных (дугоотростчатых) суставов. На рис. 5 представлен позвоночный двигательный сегмент, включающий два позвонка с расположенным между ними диском и их сочленение с помощью суставов.

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

3) усиление боли в шее и руке при сгибании шеи, наклоне го­ ловы в сторону боли с осевой нагрузкой на нее, вращении головы в сторону боли с ее запрокидыванием;

4) вынужденное положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли;

5) уменьшение боли при тракции головы или помещении руки за голову (за счет расширения межпозвонкового отверстия).

Предлагаемые общая формулировка

развернутой формулировки диагноза

ОФД. Дискогенная шейная миело­

ного диска шейного отдела

ПРФД. Шейная миелопатия вслед­

ствие срединной грыжи диска C v —

C V| III степени с умеренным вялым

параличом верхних конечностей и

выраженным спастическим парали­

чом нижних конечностей, стацио­

(Допустимый вариант: Срединная

грыжа диска C v —C V1 третьей степе­

ни с компрессией спинного мозга.)

Примечание. Причиной сдавления спинного мозга обычно является сре­ динная грыжа, которая чаще локализуется на уровнях C v —C V1 или С ш —C, v Дисфункция спинного мозга может быть связана с его непосредственным механическим сдавлением (статическим или динамическим — во вре­ мя движения) либо сдавлением питающих спинной мозг сосудов. При двойном кодировании используют также код G99.2* — «Миелопатия при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках». Фактором, способ­ ствующим компрессии спинного мозга, является врожденный или приоб­ ретенный стеноз позвоночного канала (см. ниже)

М50.1 Поражение межпозвоноч­ ного диска шейного отдела с радикулопатией

ОФД. Дискогенная шейная ради­ кулопатия ПРФД. Шейная радикулопатия

С 6 вследствие латеральной грыжи диска C v —C VI второй степени, хро­ ническое рецидивирующее тече­ ние, стадия обострения с тяжелым

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позво­ ночника.

(Допустимый вариант: Латеральная грыжа диска C V -C VI второй степени с компрессией корешка С 6 .)

Примечание. Признаки поражения шейных корешков представлены в табл. 19.2. При двойном кодировании дополнительно используют код G55.1*. Причиной радикулопатии чаще всего являются боковые грыжи дисков C VI -C VII и C V -C V] , значительно реже — C VI1 — Th,, C IV — C Y Пора­ жение корешка может быть связано с его механическим сдавлением или натяжением, сдавлением его артерий и вен с развитием ишемии и отека, воспалением, демиелинизацией, аксональной дегенерацией, фиброзом, однако клинически дифференцировать эти варианты поражения корешка трудно. Важную роль в симптомообразовании может иметь ирритация клеток спинального ганглия и следующих с корешком симпатических волокон. При формулировании диагноза, помимо пораженного корешка, следует указывать выраженность болевого синдрома, степень ограничения подвижности позвоночника, присутствие мышечно-тонических, нейродистрофических, вегетативных расстройств

ОФД. 1. Дискогенная цервикалгия.

диска шейного отдела друго­

2. Асимптомная грыжа шейного

ПРФД. Острая цервикалгия вслед­

ствие парамедианной грыжи диска

C VI -C V]I , среднетяжелый болевой

синдром, умеренно выраженный

Примечание. Данный код используют в тех случаях, когда грыжа диска проявляется лишь рефлекторным мышечно-тоническим синдромом, но не вызывает корешковый синдром или миелопатию

ОФД. Шейный дискоз (остеохон­

позвоночного диска шейного

ПРФД. Хроническая цервикалгия

на фоне шейного остеохондроза,

стационарное течение, с умеренно

выраженным болевым синдромом,

без ограничения подвижности по­

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

Примечание. В этом случае дегенеративное поражение дисков не сопро­ вождается формированием его грыжи. При КТ и МРТ может выявляться равномерное умеренное выпячивание диска за пределы линии, соединя­ ющей передние и задние края соседних позвонков, а при рентгеногра­ фии — снижение высоты диска

М50.8 Другие поражения межпоз­ ОФД. Шейная дископатия

воночного диска шейного отдела

Примечание. Данный код используют в тех случаях, когда поражение диска не связано с дегенеративно-дистрофическим процессом

Код используется для статистиче­

ного диска шейного отдела

ского учета в отсутствие уточняю­

щей клинической информации

1.2. Неврологические синдромы при поражении грудных и пояснично-крестцовых межпозвонковых дисков

Неврологические синдромы при поражении грудных и поясничнокрестцовых дисков кодируются в рубрике «Поражения межпозвоноч­ ных дисков других отделов» (М51). Грыжа пояснично-крестцовых дисков — основная причина вертеброгенной боли у лиц молодого возраста (30-50 лет). В большинстве случаев поражаются два по­ следних диска: L v —S, и L IV —L v , реже — L ]U —L |V . Начальные фазы формирования грыжи диска сопровождаются локальной и рефлек­ торной болью, нередко иррадиирующей в крестцово-подвздошное сочленение, крестец, копчик, мошонку или промежность; для более поздней фазы характерна корешковая боль.

Особенности дискогенного болевого синдрома:

1) острое развитие боли после резкого движения, наклона, подъе­ ма тяжести или падения;

2) указание в анамнезе на повторяющиеся эпизоды люмбалгии

3) боль усиливается при движении, натуживании, сидении в глу­ боком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле

и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в по­ кое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе;

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

4) при осмотре спина обычно фиксирована в слегка согнутом положении;

5) наклон кпереди резко ограничен и осуществляется лишь за счет тазобедренного сустава; резко ограничен и наклон в больную сторону;

6) отмечается выраженное напряжение паравертебральных м ы ш ц , уменьшающееся в положении лежа;

7) часто выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа (при боковой грыже сколиоз направлен в здоровую сторону, при парамедианной — в больную).

Боль при грыже диска часто сопровождается формированием на периферии (в мышцах ягодицы, бедра, голени) болезненных и триггерных точек, которые могут играть самостоятельную роль в поддержании болевого синдрома.

ОФД. Дискогенная миелопатия

ПРФД. Миелопатия грудного от­

дела вследствие срединной грыжи

диска Th IX —Th x с умеренно вы­

раженным нижним спастическим

парапарезом, тазовыми нарушени­

Примечание. При грыже поясничных дисков миелопатия развивается ис­ ключительно редко, как правило, вследствие сдавления артерии Депрош— Готтерона, входящей в позвоночный канал с корешками L 5 или S,. При этом остро развивается клиника синдрома конуса и эпиконуса спинного мозга, иногда — синдром поражения спинного мозга на уровне нижне­ грудного отдела или поясничного утолщения. Срединные грыжи грудных межпозвонковых дисков, компримирующие спинной мозг — исключи­ тельно редкое явление; как правило, они локализуются на уровне Th, x -L,

ОФД. Дискогенная поясничная

других отделов с радикуло-

ПРФД. Радикулопатия Ц вслед­

ствие грыжи диска L IV —L v с выра­

женным болевым синдромом, фаза

ПРФД. Радикулоишемия L 5 (син­

дром парализующего ишиаса) слева

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

вследствие боковой грыжи диска L |V -L V третьей степени, стадия ре­ гресса, умеренно выраженный па­ рез и гипестезия левой стопы

Примечание. При двойном кодировании в случае сдавления грыжей диска корешка спинномозгового нерва или сплетения дополнительно указыва­ ется код G55.1*. Грыжа поясничного диска обычно сдавливает корешок, выходящий на один уровень ниже, но соответствие между пораженным корешком и локализацией грыжи отмечается не всегда (иногда симптомы поражения корешка бывают вызваны поражением более высоко располо­ женного диска). Поэтому по клиническим данным можно с определен­ ностью сказать, какой из корешков подвергся сдавлению (табл. 3 в при­ ложении), но нельзя точно утверждать, грыжа какого диска явилась тому причиной. Одновременное вовлечение двух корешков при грыже одного диска — редкое явление, но иногда оно отмечается при парамедианной грыже диска L |V —L v (в этом случае страдают корешки L 5 и S ( ). Как и при грыже шейных дисков, поражение корешка может быть следствием механического сдавления, ишемии, отека, воспаления, демиелиниза­ ции и аксональной дегенерации. Однако установить механизм развития дисфункции корешка на основе клинических данных не представляется возможным. Исключение, возможно, представляет синдром «парализую­ щего ишиаса», при котором на фоне резкого усиления корешковых болей остро возникает парез стопы. Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешка, вызванной сдавлением питающих его сосудов (радикулоишемией)

М51.2 Другое уточненное смещение

ОФД. Дискогенная дорсалгия

Люмбаго вследствие сме­ ПРФД. Хроническая люмбалгия

вследствие грыжи диска L 1V — L v ,

рецидивирующее течение, фаза

М51.3 Другая уточненная дегенера­ ОФД. Поясничный (грудной) дис- ция межпозвоночного диска коз (остеохондроз)

ПРФД. Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза пояснично­ го отдела позвоночника (L IH -L V ), рецидивирующее течение, фаза не­ полной ремиссии, слабо выражен­ ный болевой синдром

Примечание. Дегенерация диска может приводить не только к грыже, но и к равномерной умеренной протрузии диска, что приводит к снижению

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

его высоты и изменению взаиморасположения основных элементов по- звоночно-двигательного сегмента. Это может быть причиной нестабиль­ ности или патологической фиксации сегмента, приводящих к хрониче­ скому болевому синдрому, а также ускорению дегенеративных изменений (спондилеза)

ПРФД. Хроническая люмбалгия

вследствие множественных грыж

Шморля, стационарное течение,

умеренно выраженный болевой

Примечание. Грыжи Шморля — внедрение фрагментов пульпозного ядра межпозвонкового диска через замыкательную пластинку в губчатое веще­ ство тела прилегающего позвонка. Дефект замыкательных пластинок мо­ жет быть результатом их конституциональной неполноценности, травмы или дегенеративного процесса (остеохондроза позвоночника). Выделяют центральные, передние, боковые и задние грыжи; они могут быть еди­ ничными и множественными. Центральные и боковые грыжи Шморля обычно бывают асимптомными. В то же время передние и множественные грыжи Шморля могут приводить к нестабильности позвоночно-двигатель- ных сегментов (см. ниже) и быть причиной хронических локальных боле­ вых синдромов. Боль в спине в этих случаях провоцируется динамической и статической нагрузкой. Редко встречающиеся задние грыжи Шморля могут приводить к отслоению и утолщению задней продольной связки и способствовать развитию стеноза позвоночного канала

М51.8 Другое уточненное пораже­ ОФД. Пояснично-крестцовая ние межпозвоночного диска (грудная) дископатия

М51.9 Поражение межпозвоночно­ Код для статистического учета не­

уточненных поражений межпоз­

2. Неврологические синдромы при спондилезе

Спондилез (деформирующий спондилез) — наиболее частая причи­ на вертеброневрологических синдромов в пожилом возрасте. Под спондилезом понимают совокупность дегенеративных изменений, которые включают формирование остеофитов, дегенеративные из­ менения межпозвонковых суставов (спондилоартроз), гипертрофию связочного аппарата и т. д. Изменения, свойственные спондилезу, могут иметь компенсаторный характер, способствуя фиксации неста-

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

бильных (в результате снижения высоты дисков) позвоночно-двига­ тельных сегментов, однако они приводят к сужению позвоночного канала и межпозвонковых отверстий и могут вызывать компрессию невральных элементов и спинного мозга. Неврологические прояв­ ления спондилеза кодируются в рубрике М47.

Согласно МКБ — 10, в рамках спондилеза рассматривается и спондилоартроз. Спондилоартроз — артроз межпозвонковых (фа­ сеточных) суставов, чаще всего развивающийся на шейном и пояс­ ничном уровнях; может сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей. Он может возникать:

• в результате перегрузки задних отделов позвоночно-двига- тельных сегментов (например, в связи с нарушением статики позвоночника);

• при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей;

• вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приво­ дящих к изменению взаимоотношений суставных отростков.

Клинически спондилоартроз проявляется двусторонней бо­ лью, которая обычно локализуется паравертебрально, усилива­ ется при разгибании, особенно при одновременной ротации, но уменьшается в покое и при двусторонней блокаде межпозвонко­ вых суставов с введением местного анестетика. По утрам больные испытывают преходящую скованность.

Диагноз спондилеза и спондилоартроза должен быть подтвер­ жден рентгенологически. При спондилезе рентгенография в шей­ ном отделе выявляет остеофиты и унковертебральный артроз, в грудном и поясничном отделах — множественные переднебоковые остеофиты, перекидывающиеся в виде мостиков между соседними позвонками, вызывая их деформацию (обычно кифоз). При спондилоартрозе рентгенография выявляет сужение межсуставных щелей, субхондральный склероз, деформацию и гипертрофию суставных фа­ сеток вследствие костно-хрящевых разрастаний.

Включены: артроз или остеоартрит позвоночника, дегенерация

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

М47.0+ Синдром сдавления перед­ ОФД. Шейный спондилез со сдав­ ней спинальной или позво­ лением передней спинальной или

ПРФД. Ишемическая миелопатия

на фоне шейного спондилеза с вя­

лым верхним парапарезом и спа­

стическим нижним парапарезом,

снижением поверхностной чув­

ствительности с уровня Th 6

Примечание. Передняя спинальная артерия формируется из позвоночных артерий и следует вниз вдоль всего длинника спинного мозга, являясь основным источником кровоснабжения его передних двух третей. На раз­ личных уровнях она подпитывается немногочисленными медуллярными артериями, отходящими от позвоночных и подключичных артерий (на шейном уровне), аорты и подвздошных артерий (на грудном и пояснич­ ном уровнях). Компрессия передней спинальной, равно как и питающих ее позвоночных или медуллярных артерий, может происходить в рамках спондилеза шейного отдела — при сужении позвоночного канала и меж­ позвонковых отверстий за счет разрастания остеофитов, гипертрофии су­ ставных отростков и желтой связки, грубом унковертебральном артрозе и т. д. Компрессия сосудов может значительно усиливаться при движениях в шейном отделе (особенно при его нестабильности). Однако следует подчеркнуть, что на практике инфаркты спинного мозга наблюдают­ ся редко и еще реже бывают осложнением дегенеративных изменений позвоночника. В связи с этим при остром развитии спинальной сим­ птоматики следует прежде всего исключить сдавление спинного мозга (опухолью, эпидуральным абсцессом и т. д.) или миелит, а диагности­ ровав спинальный инсульт, — в первую очередь исключить его более частые причины — атеросклероз или расслаивающую аневризму аорты, кардиогенную эмболию, васкулиты и т. д. В пользу компрессии сосудов обычно свидетельствуют предшествующие транзиторные ишемические эпизоды с развитием двигательных или чувствительных нарушений ниже уровня поражения, провоцирующиеся движением. Сдавление передней спинальной артерии на шейном уровне может вызывать поражение не только шейного отдела спинного мозга, но и поражение грудного отде­ ла спинного мозга (в зоне терминального кровоснабжения — на уровне Th 4 —Th 9 ). При этом могут развиваться:

1) классическая картина поражения передних двух третей поперечника спинного мозга с внезапно развивающимся вялым или смешанным верх­ ним парапарезом и/или нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями, выпадением поверхностной чувствительности ниже уровня поражения и сохранностью глубокой чувствительности;

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

2) ишемический синдром БАС с вялым или смешанным верхним пара­ парезом и/или нижним спастическим парапарезом без чувствительных нарушений. Помимо клиники спинального инсульта сдавление позвоноч­ ной и передней спинальной артерии может приводить и к ступенеобразно прогрессирующей ишемической миелопатии.

При сдавлении позвоночной артерии могут также наблюдаться:

1) задний шейный симпатический синдром:

2) повторяющиеся эпизоды вертебробазилярной недостаточности;

3) эпизоды дроп-атак или синдрома Унтерхарнштадта

М47.1 Другой спондилез с миелоОФД. Спондилогенная шейная

патией (грудная) миелопатия Спондилогенное сдавление ПРФД. Спондилогенная шейная спинного мозга (G99.2*) миелопатия с умеренно выражен­ Исключен: подвывих по­ ным нижним спастическим пара­ звонков (М43.3-М43.5) парезом на фоне шейного спонди­

Примечание. Диагноз устанавливается при постепенно прогрессирующем поражении спинного мозга, наличии признаков стеноза позвоночного канала, в отсутствие массивной срединной или парамедианной грыжи диска, которая могла бы вызвать компрессию вентральных отделов спин­ ного мозга или передней спинальной артерии

Данная статья может быть интересна неврологам, врачам общей практики, ординаторам и возможно даже студентам, изучающим неврологию. Надеюсь вышеупомянутые лица на сайте присутствуют и статью прочитают, а еще лучше выскажут свои соображения по данному вопросу.

Любой человек, даже далекий от медицины, знает, что у нас сейчас прямо «эпидемия» остеохондроза. Этот диагноз выставляется практически всем, обратившимся к врачу с проблемой болей в области позвоночника. Соответственно меня как вертеброневролога интересует не только вопрос практики, но и формальный подход в плане четкой формулировки диагноза и определения соответствующего кода МКБ.

В своих изысканиях я использовал нетленную книгу Штока и Левина по формулировке клинического диагноза, непосредственно МКБ-10 и не всем известный, но тем не менее существующий источник под названием «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины» от 2002 года.

Началось все с того, что заканчивая интернатуру, я интуитивно усомнился в подходе к формулировки диагноза и его шифровке, используемой там, где я проходил специализацию. Вероятно, данная схема в стационаре использовалась для упрощения работы, но тем не менее страшно представить какую статистику заболеваемости эта схема в конечном итоге давала (и дает по настоящее время). Подход состоял в следующем: у человека болит шея, следовательно код МКБ М50.1, болит поясница — М51.1, болит грудной отдел позвоночника или несколько отделов — М42.1. Формулировка диагноза соответственно тоже проста и незатейлива: остеохондроз (. ) отдела позвоночника с вертебральным|мышечно-тоническим|корешковым|полирадикулярным| синдромом или что-то в этом роде с незначительными вариациями в зависимости от ситуации.

Если мы обратимся к тем самым рекомендациям 2002 года, о которых я писал выше, то там сказано: «Запись заключительного диагноза в статистической карте выбывшего из стационара не должна начинаться с группового понятия типа Дорсопатия, так как оно не подлежит ко-дированию, поскольку охватывает собой целый блок трехзначных рубрик М40 — М54 [. ] Диагноз должен четко указывать на конкретную нозологическую форму, подлежащую кодированию.» Далее приводится пример:
Основное заболевание: Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L5—S1 с обострением хронического пояснично-крестцового радикулита. При такой некорректной формулировке диагноза в статистической карте выбывшего из стационара, заполненной на больного, находившегося на стационарном лечении в неврологическом отделении, в статистическую разработку может попасть код М42.1, что не верно, так как больной получал лечение по поводу обострения хронического пояснично-крестцового радикулита. Правильная формулировка диагноза:
Пояснично-крестцовый радикулит на фоне остеохондроза. Код — М54.1.

Этот же подход используется при формулировке развернутого клинического диагноза у Штока и Левина, а именно, там предлагается в первую очередь указывать ведущие клинические синдромы:

  1. Локальный болевой синдром (цервикалгия, торакалгия, люмбалгия и т.д.).
  2. Рефлекторные синдромы (отраженные боли: цервикобрахиалгия, люмбоишалгия и т. д.; мышечно-тонические синдромы; нейродистрофические проявления в виде энтезопатий, париартропатий и т.п.).
  3. Компрессионный корешковый синдром (радикулопатия, радикулоишемия).
  4. Синдромы сдавления (ишемии) спинного мозга (миелопатия).

При этом один и тот же синдром может возникать при ряде патологических состояний. И в клинической практике не всегда можно однозначно сказать вызван ли неврологический синдром грыжей диска, спондилоартрозом или растяжением связок. В таком случае кодирование нужно проводить именно по неврологическому синдрому (см. рубрики M53 — другие дорсопатии, M54 — дорсалгия). При этом нужно помнить, что даже если проводилось дополнительное обследование, которое выявило какую-то патологию, то она не всегда будет являться причиной заболевания, но зато может легко явиться причиной ятрогении у особо впечатлительных пациентов. Именно из-за этого результаты дополнительных методов обследования должны рассматриваться в контексте общей клинической картины и выполняться строго по показаниям.

В случае, если проводились дополнительные обследования и в совокупности с клинической картиной они однозначно указывают на причину неврологической симптоматики, то эти причины должны обязательно отражаться в диагнозе и кодироваться уже должен не ведущий синдром, а причина его вызвавшая.

Помимо этого диагноз должен содержать ряд дополнительной важной информации:

  1. Течение заболевания (острое, подострое, хроническое (ремитирующее, прогредиентное, стационарное, регредиентное)).
  2. Фаза заболевания (обострение, регресса, ремиссии (полной, частичной)).
  3. Частота обострений (редкие — не более 1 раза в год, средней частоты — 2-3 раща в год, частые — 4 и более раз в год).
  4. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный — не затрудняет повседневную деятельность больного, умеренно выраженный — ограничивает повседневную деятельность больного, выраженный — резко затрудняет повседневную деятельность, резко выраженный — делает повседневную деятельность невозможной).
  5. Так же дополнительно следует указать состояние подвижности позвоночника, локализацию и выраженность чувствительных, двигательных и тазовых нарушений.

Подводя итог, можно привести ряд примеров формулировки развернутого клинического диагноза:

  1. Если причина неврологического синдрома не установлена, то формулировка может иметь вид: цервикалгия с слабо выраженным болевым и умеренным мышечно-тоническим синдромами, хроническое ремитирующее течение с обострениями средней частоты, фаза обострения (M54.2).
  2. Если четко установлена причина неврологического синдрома:
    а. Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева, вследствие боковой грыжи диска LIV-LV, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы (M51.1).
    б. Люмбалгия вследствие грыжи диска LIV-LV с выраженным болевым синдромом, хроническое течение с редкими обострениями, фаза обострения (M51.2)
    в. Люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (LIII-LV) с слабо выраженным болевым синдромом, хроническое ремитирующее течение с обострениями средней частоты, фаза неполной ремиссии (M51.3).

В последнее время в медицинской документации (к примеру, истории болезней, амбулаторные карты, справки) и в литературе (журналы, сборники и др.) все чаще встречается использование терминологии статистической классификации (МКБ-10) в качестве клинических диагностических терминов. Употребляются такие слова (термины), как «дорсопатия», «дорсалгия», которые используются с прилагательными «шейная», «поясничная», «пояснично-крестцовая», и которые не несут внятного клинического содержания (что априори противоречит клиническому здравому смыслу). То есть, очень часто встречаются абсолютно не развернутые (редуцированные) диагнозы: в них нет к.-л. из необходимых для «диагноза» (по определению) компонентов (нозологического, этиологического, патогенетического, морфологического, функционального), что снижает их медицинское, а также юридическое качество. При обращении больных с подобными диагнозами к другим врачам вряд ли их заболевания будут истолкованы аналогично. Это может повлечь за собой неправильную трактовку использованного термина и назначение неадекватного лечения либо затрату времени и средств на дополнительные исследования и переосмысление диагноза. Могут быть и экспертные ошибки. Причиной столь частого недостаточно качественного оформления диагнозов (в частности, неврологических) является соответствующий дефект на всех уровнях медицинского образования и оказания квалифицированной медицинской помощи.

Как оказалось: проблемам «клинических классификаций нозологических форм» и «правилам формулирования клинических диагнозов» уделяется недостаточно внимания, в том числе в отношение того, что «дорсопатия» — это не «симптом», не «синдром», и не «нозология», а это всего лишь статистическая категория, которая предназначена для анализа и изучения заболеваемости. Большинством врачей этот термин (дороспатия) применяется в контексте врачебных заключений (диагнозов) неоправданно «спекулятивно», т.е. отвлечённо, умозрительно, используя указанный термин в ситуации «оправдания клинического затруднения», и, как следствие, в «своих интересах» (а не в интересах клинической истины), «игнорируя этио-патогенетическую и нозологическую составляющую» боли в спине, списывая все на «доброкачественный» процесс, который не требует дифференцированного подхода к диагностике и терапии. Например, «Дорсопатия шейного и поясничного отделов. Цервикалгия, стойкая люмбоишиалгия справа». Действительно, обозначая в медицинской документации подобный диагноз врач убежден, что у пациента имеет место болевой синдром в области туловища (как правило, спины) и конечностей невисцеральной этиологии, связанный с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Но какой конкретно, или, хотя бы, какой наиболее клинически вероятный, процесс лежит в основе «клинической манифестации или хронизации» боли в спине или ввертебромембральных сегментах — большой вопрос! Или это патология межпозвонкового диска, или спондилоартроз, или спондилолитстез, или миофасциальная болевая регионарная дисфункция, или стеноз позвоночного канала, или ч.-л. др? Даже если и идти по «упрощенному диагностическому алгоритму», то не стоит хотя бы пренебрегать элементарной «клинико-диагностической дихотомией» описанной в «Справочник(е) по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы» под ред. В.Н. Штока и О.С. Левина; изд. «Медицинское информационное агентство», 2006. Цитирую: «Термин «дорсопатии» (от лат. dorsum — спина) включает в себя не только все возможные варианты патологии позвоночника (спондилопатии), но и патологию мягких тканей спины — паравертебральных мышц, связок и т. д. Важнейшим проявлением дорсопатии являются дорсалгии — боли в области спины. По происхождению выделяют вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию, связанную с патологией позвоночника (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера), и невертеброгенную дорсалгию, вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.

1. Диагноз должен включать: нозологию болезни (т.е. — нозологическая форма), этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный компоненты. При его формулировании следует иметь в виду, что статистическая классификация используется главным образом для определения и правильной рубрификации нозологической формы, но не отменяет клинических классификаций, разработанных и принятых в СССР и России.

2. Согласно МКБ-10 «дороспатия» — это статистическая категория, предназначенная для анализа и изучения заболеваемости, а не диагностическая категория, и использовать их в качестве последних недопустимо.

№1 — Примеры формулировоки диагноза (источник: «Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы» под редакцией В.Н. Штока и О.С. Левина (авторский коллектив сотрудников кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования: д-р мед. наук, профессор В.Н. Шток; д-р мед. наук. профессор О.С. Левин; канд. мед. наук. доцент Б.А. Борисов, Ю.В. Павлов; канд. мед. наук И. Г. Смоленцева; д-р мед. наук, профессор Н.В. Федорова); Медицинское Информационное Агентство; Москва; 2006):

Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.

Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.

Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.

Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.

Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.

Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.

Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.

Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.

№2 — Примеры формулировки диагноза (источник: руководство для врачей «Болезни периферической нервной системы» Я.Ю. Попелянский; Москва, изд. МЕДпресс-информ», 2005):

Для формулировки диагноза необходимы, во-первых, характер и локализация основного поражения позвоночника, а во-вторых, конкретные вертеброгенные синдромы. Нельзя ограничиться таким диагнозом, как «шейный (или поясничный) остеохондроз» или «поясничный остеохондроз с корешковым синдромом». Это также недопустимо, как допустим диагноз «заболевание брюшной полости». Возрастные изменения в позвоночнике (спондилоз) сами по себе не являются болезнью или основным причинным фактором заболевания. Причинными бывают дегенеративные поражения: остеохондроз, спондилоартроз; опухолевые заболевания; а также воспалительные поражения и их остаточные явления. В диагнозе эти поражения должны быть отражены как основной этиологический фактор с указанием локализации, выраженности и стадии. Вертеброгенные синдромы должны быть представлены по степени их выраженности и с указанием степени нарушения функции. В частности, боль определяется как умеренная, выраженная, резковыраженная. Должно быть отражено и течение заболевания: стадия (обострение, ремиссия), этап самого обострения (прогрессирования, стационарный, регрессирования). На первом месте в диагнозе должен стоять основной этиологический фактор, в данном случае – поражение позвоночника. Однако в целях улучшения учета заболеваемости для вертеброгенных заболеваний временно допущено исключение. В квартальном отчете по форме 16-вн имеется пункт (строка) 04 «Болезни периферической нервной системы». Проблемная комиссия АМН СССР по заболеваниям периферической нервной системы установила в порядке исключения такую последовательность в формулировке диагноза: на первом месте – неврологический синдром (радикулярный, спинальный, рефлекторный мышечно-тонический, нейродистрофический или нейрососудистый), а на втором – вертебральное поражение. К примеру: возможный, но сокращенный вариант – «Компрессия (или компрессионная невропатия) корешка L5 слева, выраженные болевые проявления. Парамедианная грыжа LΙV – LV; развернутый вариант – «Компрессия корешка L5 слева, выраженные болевые проявления, гомологичный поясничный сколиоз ΙΙ степени. Распространенная миофиксация. Парамедианая грыжа диска LΙV – LV, ΙΙ стадия. Этап прогрессирования, дебют заболевания»; (или) иной развернутый вариант – «Компрессия радикуломиелоишемия L5 слева, с умеренным парезом мышц левой ноги и легкими сфинктерными нарушениями. Парамедианная грыжа диска LΙV – LV, ΙΙΙ стадия, декомпенсированная поясничная вертебральная миофиксаця. Этап стационарный. Хроническое прогредиентное течение».

В целях выработки единого подхода к экспертизе кохлеовестибулярных расстройств у больных шейным остеохондрозом с синдромом позвоночной артерии при обосновании диагноза следует руководствоваться не только нозологической формой болезни, но и данными о состоянии слуховой и вестибулярной функций.

Хотя в действующих сборниках законодательных и методических материалов для врачей ВТЭК не существует специальных разделов, касающихся кохлеовестибулярных нарушений у больных шейным остеохондрозом с синдромом позвоночной артерии, однако специалисты ВТЭК должны вынести свое решение на основании совокупности заболеваний с индивидуальной оценкой их взаимной связи и влияния на выполнение той или иной работы, с указанием прогноза. Это обусловлено еще и тем, что нередко каждый синдром этого заболевания не достигает той степени выраженности, которая учитывается при экспертизе.

Диагноз в таких случаях должен быть развернутым и включать следующие данные:
1) о локализации процесса в позвоночнике (шейный, распространенный и т.д.);
2) об основном клиническом синдроме (синдром позвоночной артерии, корешковый, кардиальный и др.);
3) о клинической фазе заболевания (обострение, ремиссия); 4) о состоянии слуховой и вестибулярной функций.

Например, возможна такая формулировка диагноза:
1. Шейный остеохондроз с синдромом позвоночной артерии. Преходящие нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость со стойким понижением слуха на оба уха до восприятия шепотной речи на каждое ухо на расстоянии у ушной раковины, стойкая функциональная компенсация вестибулярной функции.
2. Шейный остеохондроз с синдромом позвоночной артерии, корешковым синдромом в подострой стадии. Правосторонняя нейросенсорная тугоухость со стойким понижением слуха до восприятия громкой речи у ушной раковины, стойко и резко выраженная чувствительность к вестибулярным раздражениям (стадия субкомпенсации).

Критерии трудоспособности больных шейным остеохондрозом с кохлеовестибулярными нарушениями основаны на оценке совокупности клинико-функциональных характеристик, свидетельствующих о состоянии компенсации вестибулярного и слухового анализаторов (медико-биологические факторы), и требований, предъявляемых профессией к организму (социальные факторы).

К медико-биологическим факторам относят:
1) степень выраженности заболевания;
2) обратимость патологического процесса;
3) степень компенсации имеющихся нарушений; а) преходящие нарушения мозгового кровообращения; б) болевой синдром, в) выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника; г) нарушение слуха и вестибулярной функции; 4) индивидуальные психологические особенности; 5) результаты обследования различными специалистами (невропатолог, ортопед, офтальмолог, терапевт) .

К социальным факторам относят:
1) образование;
2) профессию;
3) стаж и опыт работы при имеющихся отклонениях в состоянии здоровья;
4) характер, режим и условия работы;
5) влияние заболевания на качество выполняемой работы; целесообразность дальнейшей профессиональной деятельности.

Следует помнить о том, что даже самое полноценное лечение не ликвидирует морфологических и статических деформаций позвоночника, которые привели к синдрому позвоночной артерии с кохлеовестибулярными нарушениями у больных шейным остеохондрозом. Поэтому прогноз заболевания у этих больных должен быть составлен на достаточно полных объективных сведениях о функциональном состоянии преддверно-улиткового органа, рентгенологических и неврологических данных, полученных при динамическом амбулаторно-поликлиничеоком наблюдении.

Трудоспособными следует признавать лиц с полной компенсацией нарушений вестибулярной функции или с тугоухостью в состоянии компенсации и субкомпенсации. При декомпенсации слуховых нарушений и отсутствии нарушений со стороны вестибулярного анализатора возможно выполнение трудовой деятельности с преимущественно нервно-психическим напряжением легкой степени или физическим напряжением легкой или средней степени.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: