История болезни по физиотерапии артроз

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст – 61 год (16.04.1949)
Пол – женский
Образование – высшее
Место работы, должность – пенсионерка
Инвалидность II группа
Домашний адрес – г.
Кем направлен больной – областная поликлиника
Дата поступления – 21.09.2010 (15.00)
Диагноз, с которым направлен больной – остеоартроз, полиостеоартроз

Жалобы
При поступлении на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах, постоянные головные боли, повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение.
На момент курации (22.09.2010) на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах, постоянные головные боли, повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение.

Анамнез заболевания
Считает себя больной более, чем 20 лет. В 1987 году впервые появились боли в области коленных суставов, усиливающимися в вечернее и ночное время, а также при движении. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства. Получала противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение амбулаторно – без эффекта. После чего получала лечение в стационаре. Эффект от полученной терапии был нестойким, т.к. увеличение нагрузки на коленные суставы вызывало усиление боли. Для купирования болевого синдрома принимала НПВС (диклофенак) и местно – мази. В связи с неэффективностью лечения и прогрессированием заболевания больной была дана инвалидность II группы. После наступления менопаузы отмечает прогрессирование заболевания: стартовые боли в тазобедренных суставах длятся около 10 минут, изменилась походка («утиная» походка).
Все последующие годы больная находится на диспансерном лечении по месту жительства. Получает лечение хондропротекторами, НПВС, физиотерапию. На протяжении последних трех лет принимает терафлекс.
Последнее ухудшение 17.09.2010. В связи со стрессовой ситуацией и переохлаждением усилились боли в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах, сильные головные боли, появилось головокружение. Прием НПВС (найз, диклофенак) не приносил облегчения. 21.09.2010 больная госпитализирована в ревматологическое отделение с лечебной целью.

Анамнез жизни
Родилась 16.04.1949 в г.Новоорск Оренбургской области. Отец больной умер в возрасте 70 лет от сердечной недостаточности. По отцовской линии все родственники страдали заболеваниями сердца.
Менструации начались в 11 лет. Было 4 беременности, из них 3 завершились родами, одна – абортом. Менопауза с 55 лет.
Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает.
Страдает артериальной гипертонией с сорока лет. Последний год постоянная одышка. Принимает индапамид, энам, эгилок, предуктал.
Не курит. Спиртные напитки не употребляет. Принимает снотворные препараты (фенобарбитал).
Лекарственной непереносимости не отмечает.
Гемотрансфузионный анамнез : компоненты крови не переливались.

Объективный осмотр
Настоящее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, хромает.
Кожа чистая, сухая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Рост 168 см. Вес 100 кг.
Костно-суставная система
Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. На пальцах рук безболезненные при пальпации плотные утолщения в области дистальных межфаланговых суставов II пальца левой руки и V пальца правой руки (узелки Гебердена). Деформация и грубая крепитация в коленных суставах. Отечность левого коленного сустава. Движения в них, а также в плечевых и голеностопных суставах болезненные, в полном объеме. Тугоподвижность тазобедренных суставов.
Дыхательная система
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Экскурсия обеих сторон грудной клетки равномерная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия легких
Над легким ясный легочный звук. Активная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 5 см с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких
Высота стояния верхушек легких спереди 4 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

Правое легкое Левое легкое
Парастернальная V межреберье IV межреберье
Среднеключичная VI межреберье VI межреберье
Передняя подмышечная VII межреберье VII межреберье
Средняя подмышечная VIII межреберье VIII межреберье
Задняя подмышечная IX межреберье IX межреберье
Лопаточная X межреберье X межреберье
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Межреберье Правая граница Левая граница
II Правый край грудины 0,5 см кнаружи от левого края грудины
III 0,5 см кнаружи от правого края грудины 1 см кнаружи от левого края грудины
IV 1 см кнаружи от правого края грудины 3 см кнаружи от левого края грудины
V 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии
Верхняя граница Место прикрепления IV ребра к грудине слева
Правая граница Левый край грудины в IV межреберье
Левая граница 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Аускультативно тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 74 в минуту. АД 160/110 мм рт.ст. на обеих руках.
Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.
Система органов пищеварения:
Язык чистый, влажный. Живот увеличен в размере за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
Печень при пальпации слегка выступает за реберный край.
Размеры печени по Курлову : 11 см, 10 см, 9 см.
Мочевыделительная система
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускания свободные, безболезненные, 5-6 раз в сутки.
Нервная система
Сознание ясное, память не нарушена. Отмечает нарушения сна в виде бессонницы, частые головные боли.
Эндокринная система
Вид больной соответствует ее возрасту, вторичные половые признаки развиты достаточно, волосяной покров распределен соответственно полу.
Щитовидная железа не пальпируется.
Система кроветворения
Лимфоузлы не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуторные размеры селезенки:
Поперечник – 5 см
Длинник – 10 см

Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови (21.09.2010)
Эритроциты 5,2* /л
Гемоглобин 130 г/л
Гематокрит 34,7%
Цв.показатель 0,87
Лейкоциты 7,2* /л
Лимфоциты 31%
Моноциты 3%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 65%
СОЭ 11 мм/час
Заключение: норма

Биохимический анализ крови (22.09.2010)
Глюкоза 5,19 ммоль/л
Общий билирубин 11,6 мкмоль/л
Мочевая кислота 254 ммоль/л
Заключение: норма

Ревматоидный ф-р отр.
С-реакт.белок пол.(+)
Заключение: С-реакт.белок положительный

Общий анализ мочи (21.09.2010)
Цвет светло-желтый
Удельный вес 1015
Белок отр.
Эпителий единичный плоский
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Цилиндры отр.
Заключение: норма

ЭКГ (21.09.2010)
Синусовая дыхательная аритмия 72-88 в минуту. ЭОС влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6).

Рентгеноскопия органов грудной полости (23.09.2010)
Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Пневмосклероз. Корни фиброзные. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце – талия сглажена, расширено в поперечнике влево за счет левых отделов. Сокращения ослаблены по глубине, ритмичны. Аорта диффузно расширена, склерозирована.

УЗИ
Печень не увеличена. Левая доля 61 мм, правая доля 150 мм. Эхоструктура – слегка неоднородная. Эхогенность повышена, с эффектом затухания эхосигнала
Холедох 3 см, воротная вена 12 мм
Желчный пузырь 76х25 мм, форма – перегиб в области дна, эхогенность стенок повышена, толщина 2 мм. Содержимое анэхогенное, конкрементов нет.
Поджелудочная железа – головка 34 мм, тело 19 мм, хвост 29 мм. Контуры четкие, неровные. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность повышена.
Селезенка не увеличена 106х40 мм. Контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность не изменена
Почки

Правая Левая
Размеры (мм) 114х53х14-15 106х52х16
Контуры Ровные
Паренхима Неоднородная
Пирамидки 10 мм
Чашечно-лоханочная система Слегка расширены, с единичными синусными кистами от мелких до 14х18 мм
Кпронкременты Нет

Эхографические признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы (по типу жировой инфильтрации), почек, единичные синусные кисты почек.

Рентгенография коленных суставов (27.09.2010)
В прямой и боковой проекциях в обоих коленных суставах отмечается кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.

Консультация окулиста (29.09.2010)
Глазноее дно: ДУИ розовый, контуры четкие, артерии узкие, вены расширены.
Д-з окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки.

План дальнейшего обследования
Для исключения наличия избытка жидкости в полостях коленных суставов необходимо проведение УЗИ обоих коленных суставов.
Для определения размеров полостей сердца и оценки сократительной способности миокарда нужно проведение ЭХОкардиоскопии.
Для исследования скрытой коронарной недостаточности необходимо проведение ЧПЭФИ.
Для исключения патологии сосудов головного мозга необходима консультация невролога.

Клинический диагноз
Полиостеоартроз, узелковый тип, медленно прогрессирующее течение, II рентгенологическая стадия, ФК 2, артериальная гипертония III степени II стадии ОВР, гипертоническое сердце, СН IIА стадии ФК2.

Обоснование диагноза
1. Полиостеоартроз, т.к. у больной отмечается болевой синдром (постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах), увеличение размеров коленных и голеностопных суставов, ограничение объема активных движений в тазобедренных и коленных суставах, крепитация при движении в коленных суставах, деформация коленных суставов и их неустойчивость.
2. Узелковый тип, т.к. у курируемой больной объективно при пальпации на дистальных межфаланговых суставах 2 и 5 пальцев правой руки и 5 пальца левой руки определяются узелки Гебердена.
3. Медленно прогрессирующее течение, т.к. заболевание впервые выявлено в 1987 году и клиника нарастает постепенно
4. II рентгенологическая стадия, т.к. при рентгенологическом исследовании обоих коленных суставов выявлены следующие изменения: кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.
5. Функциональный класс 2, т.к. по основному заболеванию (полиостеоартроз) больной дана инвалидность 2 группы и профессиональная трудоспособность утрачена.
6. Артериальная гипертензия, т.к. больная отмечает жалобы на повышение АД до 190/110 мм рт.ст., постоянные головные боли, в анамнезе: все родственники по отцовской линии болели АГ, страдает артериальной гипертонией с 40 лет, принимает индапамид, энам, эгилок, предуктал, объективно: АД 160/110 мм рт.ст. на обеих руках, расширение перкуторно расширение границ сердца влево (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р — 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р — 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р — 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р — 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости — 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии), при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.
7. АГ III степени, т.к. у больной отмечается повышение АД более 180/110 мм рт.ст.
8. АГ II стадии, т.к. у больной при осмотре окулистом выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки, рентгенологически диффузное расширение и склерозирование аорты.
9. АГ ОВР, т.к. у больной АГ III степени и ожирение.
10. Гипертоническое сердце, т.к. у курируемой больной при пальпации верхушечный толчок в V межреберье на среднеключичной линии, перкуторно определяется расширение границ сердца влево (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р — 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р — 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р — 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р — 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости — 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии); на ЭКГ электрическая ось сердца отклонена влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6); при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.
11. Сердечная недостаточность , т.к. больная отмечает одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, об-но: ЧДД 22 в минуту, увеличение печени (пальпаторно печень выступает на 1см из-под реберной дуги, размеры по Курлову: 11 см, 10 см, 9 см).
12. СН IIA стадия ,
13. СН функциональный класс 2,

Дифференциальный диагноз
Учитывая жалобы больной на наличие болевого сндрома, общую слабость, об-но: деформация, отек и крепитацию обоих коленных суставов, следует провести дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.
Для ревматоидного артрита характерна утренняя скованность длительностью более 1 часа, а курируемая больная отмечает уреннюю скованность не более 30 минут.
Для ревматоидного артрита характерны ревматоидные узелки, а у курируемой больной они не определяются, но имеются узелки Гебердена.
При ревматоидном артрите в анализе крови определяется ревматоидный фактор, а у курируемой больной он не обнаружен.
Для ревматоидного артрита характерны рентгенологические изменения в виде околосуставного остеопороза и эрозии в пораженных суставах, а у курируемой больной отмечаются рентгенологичесие изменения в виде кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.
Эти данные свидетельствуют в пользу диагноза остеоартроз.
Этиология
Истинная причина остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. По современным представлениям остеоартроз является мультифакториальным заболеванием. В развитии дегенеративных изменений суставного хряща принимают участие сразу несколько факторов, среди которых можно выделить два основных — чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его резистентности к обычной физиологической нагрузке. Таким образом, основной предполагаемой причиной развития остеоартроза является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями выдерживать эту нагрузку, в результате чего развивается дегенерация и деструкция хряща.
Факторы риска развития остеоартроза:

      наследственная предрасположенность;
      избыточная масса тела;
      профессиональные, спортивные или бытовые перегрузки;
      травмы;
      возраст больных старше 50 лет;
      другие заболевания суставов.

Рядом исследователей показано, что частота остеоартроза дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена) встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного остеоартрозом. В семьях больных остеоартрозом заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции, причем риск развития остеоартроза у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышается в 7,7 раза. У пациентов с избыточной массой тела достоверно чаще встречается остеоартроз коленных суставов.

Принципы лечения данного заболевания

      лечение должно начинаться как можно раньше: на I, II стадии и начальных признаках III стадии ОА;
      правильная организация образа жизни;
      исключение внешних факторов риска;
      лечение должно быть комплексным;
      лечение должно быть непрерывным;
      в комплекс лечения обязательно должны входить препараты, улучшающие обменные процессы хрящевой ткани.

Методы лечения

    Медикаментозные

      Местная терапия

        Мази, гели, кремы

      Внутрисуставно

        Глюкокортикостероиды, «имплантанты» синовиальной жидкости

      Системная терапия

        Хондропротекторы
        Противовоспалительные препараты
        Обезболивающие препараты
        Препараты, улучшающие микроциркуляцию
        миорелаксанты

    Немедикаментозные

      Обучение больных (участие в образовательных программах)
      Организация групп самопомощи (поддержка по телефону)
      Коррекция двигательных стереотипов
      Снижение массы тела
      Лечебная физкультура
      Ортопедическая нехирургическая коррекция
      Физиотерапия
      Иглорефлексотерапия
      Массаж (самомассаж)
      Фитотерапия
      Санаторно-курортное лечение

    Хирургическое лечение

      Артроскопические операции
      Остеотомия
      Эндопротезирование

Лечение курируемого больного
1. Rp.: Tab. “Artrofoon” N.40
D.S. по 2 таблетки 4 раза в день под язык, вне приема пищи.
М-м действия: гомеопатический препарат, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и метаболическое действие, подавляет синтез медиаторов воспаления, улучшает трофику тканей.
2. Rp.: Sol. Diclofenac 0,075 – 3 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз в день.
М-м действия: НПВП, оказывает противоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.

    3. Rp.: Tab. Trentali 0,2 N. 40
    D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.
    М-м действия: улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения, реологические св-ва крови, ингибирует ФДЭ, повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и АТФ в эритроцитах
    4. Rp.: Tab. «Egilok» 0,05 N. 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
М-м действия: кардиоселективный бета-1- адреноблокатор.
5. Физиотерапия: ДДТ на поясницу, коленные и голеностопные суставы.
6. Массаж поясницы.

источник

Исследование системы дыхания, пищеварения, мочевыделительной и нейроэндокринной системы пациента с диагнозом «первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов». Клинические симптомы и синдромы. План обследования и лечения больного.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней

Больной: Михеев Владимир Васильевич, 53 года

Клинический диагноз: Первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов, справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1. ФНС 2. Избыточная масса тела

1. Ф.И.О.: Михеев Владимир Васильевич.

2. Возраст: 11.04.1960, 53 года

5. Место работы: водитель автомобиля.

8. Дата поступления в клинику: 19.02.2014.

9. Диагноз направившего учреждения: первичный двусторонний коксартроз. Асептический некроз головки правой бедренной кости. ФНС 0-1.

При поступлении: ноющие боли в тазобедренных суставах при незначительной физической нагрузке, особенно слева. Боли иррадиируют в коленный сустав. Отмечает утреннюю скованность в тазобедренных суставах около 30 минут. Быстрая утомляемость при ходьбе.

На момент курации жалоб не предъявляет.

Считает себя больным с августа 2012 года, когда впервые появились ноющие боли в правом тазобедренном суставе при физической нагрузке. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно: прогревание пораженного сустава. В октябре 2012 года боли усилились, появилась иррадиация в паховую область и коленный сустав, обратился за медицинской помощью, был госпитализирован. Проведено лечение, выписан в удовлетворительном состоянии. Периодически наблюдал обострения процесса, принимал кетонал, магнитотерапию аппаратом «АЛМАГ-01». Последнее обострение 8 февраля 2014 года, когда появились ноющие боли в левом тазобедренном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке и ослабевающие в покое, утренняя скованность в тазобедренных суставах, ограничение подвижности. Обратился за медицинской помощью, госпитализирован в т/о Ж/Д больницы для для обследования и назначения адекватной терапии.

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В детстве болел ОРВИ. Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное, достаточное. Трудовой анамнез отягощен — физическая нагрузка, переохлаждении.

Хронические заболевания: нет

Операции: в детстве удален аппендикс.

Травмы: перелом правого плеча в детстве

Tуберкулез, гепатит, ВИЧ и венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: у мамы — боли в суставах (?)

остеоартроз больной сустав лечение

Общее состояние удовлетворительное

Выражение лица спокойное. Глаза, уши, нос без особенностей.

Кожные покровы физиологической окраски. Геморрагические явления, сыпь, пигментация, депигментация отсутствуют. Эластичность кожи в норме, степень влажности нормальная. Рубец на правой подзвдошной области. Форма и окраска ногтей нормальная; исчерченность, ломкость, разрушение ногтей и выпадение волос отсутствует.

Видимые слизистые (глаз, носа, губ) розового цвета, высыпаний нет.

Подкожно-жировой слой незначительно выражен. ИМТ=27 кг/м 2 — избыточная масса тела

Подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены; форма — овальная, поверхность — гладкая, консистенция — эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны.

Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, мышцы безболезненны, тонус их достаточный. Кости без деформации, болезненность при поколачивании отсутствует. Тазобедренные суставы — болезненны при пальпации. Незначительное ограничение наружной ротации. Движения в коленном суставе в полном объеме, безболезненны.

Форма грудной клетки нормальная: правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, над- и подключичные выражены незначительно. Нормостенический тип грудной клетки.

Грудной тип дыхания. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание средней глубины, равномерное. ЧДД=16 уд/мин. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненна, податлива. Голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

При перкуссии над симметричными участками гудной клетки ясный легочной тон.

Нижняя (при вертикальном положении больного)

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краёв (см):

При аускультации на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

1. Видимой пульсации сонных, височных артерий, артерий в ярёмной ямке, артерий конечностей нет.

2. Венный пульс не выражен.

3. Выпячивание области сердца (сердечный горб) — отсутствует.

4. Видимой пульсации в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок) и надчревной пульсации нет.

5. Верхушечный толчок: положительный; локализация в V межреберье, на 1см кнутри от среднеключичной линии.

Состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевых артерий в норме. Уплотнения и извилистости не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии на уровне 3 ребра

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на уровне 4 ребра

Ширина сосудистого пучка — 8 см.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов сохранено. Патологические шумы не выслушиваются.

Характеристика пульса на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, частота — 74 уд./мин., твердый, полный, напряженный, высокий и скорый.

Язык не увеличен, физиологической окраски, налет, трещины, язвы отсутствуют. Зубы и десны без особенностей.

Живот обычной конфигурации, симметричен. Акт дыхания осуществляется без участия брюшной стенки. Расширения подкожных вен, грыжевые образования в области пупка, средней линии живота и паховой области отсутствуют. Рубец на правой подзвдошной области. Перкуторно баллотирования жидкости не наблюдается, шума плеска не выявлено.

При проведении поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, напряжения брюшной стенки не выявлено.

При проведении глубокой пальпации: при пальпации желудка в области проекции большой кривизны, на 2 см выше пупка, болезненности не выявлено, привратник пальпируется в правом подреберье в виде гладкого подвижного безболезненного тяжа диаметром 0,6 см. При пальпации поджелудочной железы болезненности и патологических образований не выявлено. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра, размером 2,5 см. При пальпации урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в виде мягкой эластической консистенции, безболезненная, 5 см. Поверхность гладкая, при пальпации урчит. Подвздошная, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.

Пальпация печени безболезненна, при глубокой пальпации печень не выступает из под края реберной дуги, контуры округлые ровные, поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову 10Ч9Ч7 см

Селезенка не пальпируется, размеры при перкуссии 5Ч7см.

Пальпация мочевого пузыря безболезненна. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное.

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние без изменений. Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.

Щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

При пальпации тазобедренные суставы болезненны, особенно левый. Незначительное ограничение наружной ротации в т/б суставе. Отведение ноги в левом т/б суставе болезненны.

Клинические симптомы и синдромы

На основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни и физикальных методов обследования выделяем следующие синдромы:

1. Суставной синдром (по типу артроза) ведущий:

· ноющие боли в тазобедренных суставах при физической нагрузке, утренняя скованность в т/б суставах около 30 минут, быстрая утомляемость при ходьбе.

· При пальпация тазобедренные суставы болезненны, особенно левый. Незначительное ограничение наружной ротации в т/б суставе. Отведение ноги в левом т/б суставе болезненны

2. Синдром избыточной массы тела

Предварительный диагноз: Первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов. ФНС 2. Избыточная масса тела.

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови от 20.02.14

Заключение: незначительное повышение СОЭ

2. Биохимический анализ крови от 20.02.14

Заключение: показатели в пределах нормы

3. Общий анализ мочи от 20.02.14

эритроциты 0-1 в поле зрения

Заключение: показатели в норме

4. Кровь на RW результат отрицательный

Инструментальные методы исследования

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 68 уд. в мин. ЭОС расположена горизонтально.

2. ЭХО-КС от 21.02.14.- ригидный трансмитральный кровоток

3. УЗИ тазобедренных суставов от 24.02.14

Жидкость в шеечно-капсулярном пространстве (N-до 7 мм)

Контуры головок бедренных костей

Уплотнены, сглажены, в области шейки — единичные остеофиты

Жидкость в вертельных сумках

Заключение: артроз I ст с 2-х сторон. Небольшой синовит справа.

4. Рентгенография тазобедренных суставов от 20.02.14

Заключение: явления ДОА I ст с обеих сторон

Ds: двусторонний коксартроз справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1,. ФНС 2.

Клинические симптомы и синдромы

1. Суставной синдром (по типу артроза) ведущий:

· ноющие боли в тазобедренных суставах при физической нагрузке, утренняя скованность в т/б суставах около 30 минут, быстрая утомляемость при ходьбе.

· При пальпация тазобедренные суставы болезненны, особенно левый. Незначительное ограничение наружной ротации в т/б суставе. Отведение ноги в левом т/б суставе болезненны

· УЗИ тазобедренных суставов: артроз I ст с 2-х сторон. Небольшой синовит справа

Ds: двусторонний коксартроз справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1,. ФНС 2

2. Синдром избыточной массы тела

Окончательный диагноз: Первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов, справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1. ФНС 2. Избыточная масса тела.

Дифференциально-диагностические признаки коксартроза и коксита

Более острое и более быстрое

Механический (при нагрузке, больше к вечеру)

В первую очередь ротация и отведение ноги

В первую очередь сгибание в тазобедренном суставе

Изменения крови, свидетельствующие о воспалении

Отсутствуют или незначительные

Небольшой остеосклероз крыши подвздошной впадины, точечные кальцификаты в области ее верхнего края, заострения краев ямки головки бедренной кости

Завуалированные рентгенограммы в области периартикулярных тканей (экссудат), околосуставной остеопороз

Остеоартроз (остеоартрит) — хроническое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями субхондральной кости и развитием краевых остеофитов и сопровождающеся реактивным синовитом.

Истинная причина остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. По современным представлениям остеоартроз является мультифакториальным заболеванием. В развитии дегенеративных изменений суставного хряща принимают участие сразу несколько факторов, среди которых можно выделить два основных — чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его резистентности к обычной физиологической нагрузке. Таким образом, основной предполагаемой причиной развития остеоартроза является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями выдерживать эту нагрузку, в результате чего развивается дегенерация и деструкция хряща.

Факторы риска развития остеоартроза у данного больного:

1. наследственная предрасположенность(?);

3. профессиональные перегрузки;

4. возраст больного старше 50 лет;

Вследствие воздействия различных этиологических факторов возникают нарушения обмена и синтетической активности хондроцитов, а также физико-химические повреждения матрикса суставного хряща.

Установлено, что при остеоартрозе в основе нарушения метаболизма хряща лежат нарушения обмена протеогликанов — основного вещества хряща: уменьшение и качественные их изменения, нарушающие стабильность структуры коллагеновой сети.

В норме в суставном хряще уравновешены процессы его синтеза (анаболизм) и деградации (катаболизм). При формировании остеоартроза обычно наблюдается недостаточное образование или усиленный катаболизм компонентов хрящевой ткани.

Характерным признаком деструкции хряща при остеоартрозе является потеря матриксом гликозамингликанов — хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты поверхностной, промежуточной и глубокой зонами хряща. Кроме того, отмечается уменьшение молекул протеогликанов, которые становятся способными к выходу из матрикса хряща.

В ранней стадии остеоартроза протеогликаны (измененные, мелкие) способны поглощать воду, но не способны прочно ее удерживать. Избыточная вода поглощается коллагеном, который набухает и разволокняется, что ведет к снижению резистентности хряща. В дальнейшем происходит дегидратация хряща, дезорганизация и разрыв коллагеновых волокон.

При повреждении хондроцитов наблюдается выработка ими не свойственных нормальной хрящевой ткани коллагена и протеогликанов (короткий коллаген, не образующий фибрилл, и низкомолекулярные мелкие протеогликаны), неспособных формировать агрегаты с гиалуроновой кислотой, что приводит к потере биохимических свойств матрикса хряща.

Определенную роль в патогенезе остеоартроза играет воспаление. Причина воспаления при остеоартрозе остается неясной: роль макромолекул-детритов хряща и кальцийсодержащих кристаллов является спорной. Механизмом, посредством которого воспаление может участвовать в деградации хряща, является выработка провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б и др.), которые, в свою очередь, высвобождают ферменты, повреждающие коллаген (коллагеназу, эластазу, пептидазу) и протеогликаны (металлопротеиназу, стромелизин, катепсин), а также выработка простагландинов и активаторов плазминогена. Это играет важную роль в моделировании воспаления и восприятии боли. Некоторые продукты воспаления, такие как брадикинин и гистамин, способны сами стимулировать первичные афферентные нервные волокна, в то время как простагландины, лейкотриены и ИЛ-1в и ИЛ-6 могут повышать чувствительность этих волокон к различным экзогенным раздражителям.

Однажды начавшееся высвобождение биологически активных веществ способствует поддержанию воспаления в тканях сустава при остеоартрозе, в результате происходит последующее повреждение синовиальной оболочки сустава с развитием реактивного синовита и повышением продукции провоспалительных цитокинов. Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, могут индуцировать образование аутоантител с формированием локального воспалительного процесса. Суммируя приведенные данные, можно представить схему патогенеза остеоартроза в следующем виде:

3. Медикаментозное лечение

S. По 1 таблетке 2 раза в день

D.S. По 1 капсуле 2 раза в день.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции:

D. S. По 2 драже 3 раза в день после еды в течение 2 нед.

4. Физиотерапевтическое лечение: электрофорез с лидокаином на область левого тазобедренного сустава

1. Дозированная физическая нагрузка, ЛФК

2. НПВС -Найз — по потребности

3. Ангиопротекторы — пентоксифиллин

4. Хондропротекторы — 2 раза в год — Алфлутоп 1,0 в/м №15

5. Препараты кальция- Кальцемин по 1 таблетке 2 раза в день

6. Биофосфолаты — Фороза 70 мг 1 раз в неделю, по утрам

7. Гастропротекторы — Омез 0,02

Объективно: состояние удовлетворительное. Легкие -над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.Сердце — тоны приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. Живот — мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Михеев Владимир Васильевич, 53 года

Жалобы при поступлении: ноющие боли в тазобедренных суставах при незначительной физической нагрузке, особенно слева. Боли иррадиируют в коленный сустав. Отмечает утреннюю скованность в тазобедренных суставах около 30 минут. Быстрая утомляемость при ходьбе.

Считает себя больным с августа 2012 года, когда впервые появились ноющие боли в правом тазобедренном суставе при физической нагрузке. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно: прогревание пораженного сустава. В октябре 2012 года боли усилились, появилась иррадиация в паховую область и коленный сустав, обратился за медицинской помощью, был госпитализирован. Проведено лечение, выписан в удовлетворительном состоянии. Периодически наблюдал обострения процесса, принимал кетонал, магнитотерапию аппаратом «АЛМАГ-01». Последнее обострение 8 февраля 2014 года, когда появились ноющие боли в левом тазобедренном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке и ослабевающие в покое, утренняя скованность в тазобедренных суставах, ограничение подвижности. Обратился за медицинской помощью, госпитализирован в т/о Ж/Д больницы для обследования и назначения адекватной терапии.

Симптомы выявленные при объективном обследовании: при пальпация тазобедренные суставы болезненны, особенно левый. Незначительное ограничение наружной ротации в т/б суставе. Отведение ноги в левом т/б суставе болезненны.

Инструментальные методы исследования:

УЗИ тазобедренных суставов от 24.02.14

Заключение: артроз I ст с 2-х сторон. Небольшой синовит справа.

Рентгенография тазобедренных суставов от 20.02.14

Заключение: явления ДОА I ст с обеих сторон

Консультации специалистов -Ревматолога

Ds: двусторонний коксартроз справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1,. ФНС 2.

Синдромы: суставной по типу артроза, избыточной массы тела.

5. Окончательный диагноз: Первичный двусторонний коксартроз справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1,. ФНС 2. Избыточная масса тела.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

Rp: Tabulettas «Theraflex» № 100

D.S. По 1 капсуле 2 раза в день.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции:

Трентал 0,1 г по 2 драже 3 раза в день, после еды

Физиотерапевтическое лечение: электрофорез с лидокаином на область левого тазобедренного сустава

При лечении самочувствие улучшилось. Болей в тазобедренных суставах не отмечает. Суставной синдром уменьшился. Объем движений в суставах увеличился. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

2. Избегать тяжелой физической нагрузки

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, для жизни благоприятный.

Ноющие боли, ограничивающие движения обоих тазобедренных суставов, усиливающиеся в покое, первой половине ночи и после физической нагрузки. Проведение исследования суставов. Ограничение объёма активных и пассивных движений в обоих тазобедренных суставах.

история болезни [42,6 K], добавлен 24.11.2015

Полиузелковая форма остеоартроза с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Основные жалобы больной при поступлении в стационар. Дифференциальная диагностика, назначение лечения.

история болезни [49,6 K], добавлен 27.01.2011

Патология крупных суставов. Особенности нормального и патологического развития тазобедренных суставов у детей в процессе естественного продольного роста тела (эхопризнаков, соответствующих нормальному и диспластическому развитию тазобедренных суставов).

статья [2,2 M], добавлен 26.07.2013

Понятие и основные причины возникновения артроза суставов, его характерные симптомы и клиническая картина. Методика лечения артроза суставов стволовыми клетками, этапы и принципы консервативного лечения и значение в нем нормализации питания больного.

реферат [22,6 K], добавлен 10.11.2009

Дистрофическое заболевание суставов. Первичный деформирующий остеоартроз. Влияние немедикаментозных методов лечения в профилактике обострений и осложнений деформирующего остеоартроза. Упражнения, притание, физиотерапия и фитотерапия при остеоартрозе.

курсовая работа [49,8 K], добавлен 28.07.2015

Дерматомиозит — диффузное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатой мускулатуры и кожи. Остеоартроз – хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание синовиальных суставов неизвестной этиологии. Подагра.

реферат [32,9 K], добавлен 08.12.2008

Выявление особенностей структурного состояния тазобедренных и коленных суставов при остеохондропатии методом ультрасонографии. Рентгенологическая диагностика болезней Осгудта-Шлаттера и Кенига на ранних стадиях развития патологического процесса.

контрольная работа [174,9 K], добавлен 26.07.2013

Основные моменты истории заболевания и жизни больного. Особенности общего состояния организма и отдельных его систем органов: дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения, нервной. План обследования и лечения AL-амилоидоза с поражением почек.

история болезни [25,4 K], добавлен 01.12.2010

Основные и общие признаки деформирующего остеоартроза любой локализации. Стадии артроза, коксартроз и гонартроз. Варусная и вальгусная деформация колена. Деформирующий остеоартроз дистальных межфаланговых суставов. Полиостеоартроз (артрозная болезнь).

презентация [1,1 M], добавлен 13.02.2014

Остеоартроз как наиболее распространенное ревматическое заболевание. Его характеристика и степень распространенности. Основные цели терапии и лечения ревматоидного артрита согласно современным стандартам. Особенности лечения различными препаратами.

реферат [286,1 K], добавлен 20.10.2009

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Дата Состояние больной Лечение
23.09.2010 Жалобы: на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах, постоянные головные боли, повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21 в мин.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин. АД 150/105 мм рт.ст.
Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень выступает за край реберной дуги на 1 см. Стул оформленный.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускания безболезненные.
Суставы: Деформация, отек и грубая крепитация в коленных суставах. Движения в них, а также в плечевых и голеностопных суставах болезненные, в полном объеме. В тазобедренном суставе ограничение движения в виде уменьшения угла сгибания до 75?.
и т.д.