Ампутация области тазобедренного сустава экзартикуляция бедра



Экзартикуляция в тазобедренном суставе

Операция преследует цель создать пол­ностью опороспособную, безболезнен­ную, поддающуюся протезированию культю. Для закрытия конца культи пред­лагается перемещенный вперед лоскут кожи, включая большую ягодичную мышцу.

Операцию производят, как правило, под общим наркозом, но она может быть выполнена также и под региональной анестезией.

Больной лежит на спине, ягодица приподнята подушкой на 5 см, при нару­шенном кровотоке необходимо разгру­зить пяточную область противополож­ной стороны.

Длительную катетеризацию вены мы стараемся не делать.

Ампутация бедра в области шейки бедренной кости

Ампутация бедра через шейку бедренной кости относится, строго говоря, к ампу­тациям бедра. Как и ампутации через бедро в области коленного сустава, прок­симальные ампутации в области шейки бедра отличаются по некоторым важным позициям от таковых, проводимых через трубчатый отдел бедренной кости.

Рис. 4.142 (а, б). Зкзартикуля­ция в тазобедренном суставе. Вертикальный разрез кожи. От­мечается хронический отек мяг­ких тканей на верхушке культи.

Как и зкзартикуляция в коленном суставе, ампутация бедра на высоком уровне не является, как и прежде, ши­роко распространенной.

Рис. 4.143. Высокая ампутация бедра по поводу травмы.

Короткую культю бедра необходимо формировать таким образом, чтобы она на всей своей поверхности была безбо­лезненной и опороспособной. Необхо­димо учитывать 2 обстоятельства: седа­лищный нерв должен быть без натяже­ния освобожден, перевязан и пересечен проксимальнеє вертлужной впадины. Только тогда его культя будет находиться вне зоны нагрузки гильзы протеза, а без протеза с ней можно будет сидеть. Вто­рое обстоятельство касается укрывания (укутывания) конца культи. Предлагает­ся с этой целью использовать большую ягодичную мышцу, как при экзартикуля- ции. Для закрытия раны культи без натя­жения необходимо сохранить также части вентральных мышц. Фиксация усеченных мышц к костной культе до­

пустима при хорошем кровотоке с тем, чтобы попытаться противодействовать основательно нарушенному мышечному равновесию (см.

Передний разрез кожи проводят па­раллельно паховой связке от передней подвздошной ости по направлению к лобковому бугорку. Задний разрез про­ходит латерально через большой вертел вдоль границы большой ягодичной мышцы в медиальную сторону через приводящие мышцы к медиальному краю переднего разреза кожи. При раз­резе кожи одновременно рассекают так­же подкожную клетчатку (рис. 4.144, а—

ж). Затем останавливают кровотечение из сосудов подкожной клетчатки.

Далее препарируют бедренные сосуды и нервы. Вначале обрабатывают арте­рию, а затем вену. Сосуды прошивают двумя лигатурами с применением расса­сывающего материала, перевязывают и пересекают. На дистальный отдел доста­точно временно наложить сосудистый зажим. Бедренный нерв ровно пересека­ют на 2 см проксимальнеє паховой связ­ки. Поочередно пересекают мышцы с вентральной стороны при постоянной остановке кровотечения в поперечном направлении. Мы рассекаем их на 1— 2 см дистальнеє паховой связки там, где сухожильная часть еще относительно ве­лика и поэтому опасность кровотечения мала. Затем оперируют приводящие мышцы, сосуды и нервы, проходящие в запирательное отверстие, далее — четы­рехглавую мышцу бедра, портняжную мышцу и напрягатель широкой фасции. Крючки вводят в рану только в дисталь­ном направлении. В конце производят отслойку тазово-вертельных мышц от большого вертела и сухожилий пояснич­ных мышц от малого вертела до тех пор, пока в ране не появится вентральная по­верхность тазобедренного сустава и шейки бедренной кости (см. рис. 4.144, в). Хирурги вскрывают капсулу сустава Т-образным разрезом и вывихом выво­рачивают головку бедра в вентральную сторону. Как при ампутациях на бедре и голени, оттягивают бедро в вентральном направлении и натягивают лежащие по­зади мягкие ткани. Ампутационным ножом быстро пересекают мышцы и мягкие ткани позади бедренной кости и тем самым дополняют экзартикуляцию (см. рис. 4.144, г). Тотчас же осуществля­ют временную остановку кровотечения из сосудов заднего лоскута (см.

Седалищный нерв без вытяжения свободно выделяют из тканей и после перевязки с применением рассасываю­щейся нити ровно пересекают позади вертлужной впадины (см. рис. 4.144, е). В дальнейшем обрабатывать вертлуж­ную впадину не нужно. Удаление хряща только увеличивает раневую поверх­

Рис. 4.144 (а—ж). Технике экзартикуля­ции, применяемая в тазобедренном сус­таве.

(а). Вентральный разрез проходит на 1—2 см дистальнеє и параллельно паховой связке и остается в стороне от передней нижней подвздошной кости.

(б). Задний лоскут соответствует границе большой ягодичной мышцы (см. также рис. 4.137, б).

(в). Доступ с вентральной стороны. После выделения бедренных сосудов поперечное пересечение вентромедиальных мышц, прикрепляющихся к паховой связке и кос­тям тазв. Т-образный разрез капсулы тазо­бедренного сустава.

(г). Выворачивание головки бедренной кости вывихом, ротация нижней конечнос­ти по направлению наружу. При вентраль­ном натяжении в течение нескольких ность, а заполнение вертлужной впади­ны губчатой костью чревато образо­ванием секвестров. Только при кокс- артрозе удаляют выстоящие остеофиты. Рану промывают и надежно дренируют либо двумя дренажами-отсосами, либо дренажами для обеспечения оттока ра­невого содержимого. Задний лоскут об­резают, чтобы он без натяжения приле­гал к короткому переднему лоскуту (см рис. 4.144, ж).

Как на стопе или голени, перед хи­рургом опять встает задача сшить длин­ный задний лоскут с более коротким передним. Необходимо избегать образо­вания боковых кожных «углов». Такие углы, особенно с медиальной стороны, могут создать проблему с гигиеной или с ношением протеза При обычном ис­сечении таких углов посредством тре­угольного разреза ни при каких услови­ях нельзя уменьшать основание заднего лоскута настолько, что соотношение длины к ширине не будет равно 1:1. Не­обходимо учитывать, что кожный шов не должен находиться слишком близко к срамной области. Проще всего равно­мерно распределить избыточную длину нижнего лоскута на переднем лоскуте с помощью мокасинного шва (см. рис. 4.4). Первый вкол делается посередине, второй снова на половине лоскута. При этом достаточно только каждый второй или третий вкол делать глубоким, в то время как вколы иглы между ними де­лают близко к поверхности и свободно для адаптации краев раны. При зажив­лении раны маленькие и незначитель­ные возвышения кожи спонтанно вы­равниваются.

При хорошем кровотоке задний отдел поверхностной фасции подшива­ют к паховой связке. При плохой цир-

секунд формирование заднего лоскута с помощью ампутационного ножа (ср. рис.

(д). Задний лоскут с вертлужной впадиной и седалищным нервом в центре.

куляции крови от этого отказываются и ограничиваются глубокими одиночны­ми кожными швами. Натяжение швов задним лоскутом ослабляется посредст­вом наложения эластичной клеящейся повязки, которая производит умеренное давление на задний лоскут в направле­нии от дорсальной стороны к вентраль­ной. При наложении повязки у кахек- тичных пациентов необходимо защи­щать передние подвздошные ости и ос­тистые отростки крестцовых позвонков.

В определенных ситуациях культю можно укрыть, наоборот, передним, ме­диальным или даже латеральным лоску­тами. Необходимо всегда обращать вни­мание на то, чтобы мягкие ткани можно было соединить друг с другом без натя­жения. Целесообразно на случай ослож­нений при заживлении раны создать не­большой резерв мягких тканей. Обшир­ную раневую полость необходимо на­дежно дренировать.

Источник статьи: http://zakon.today/plasticheskaya-hirurgiya-hirurgiya/ekzartikulyatsiya-tazobedrennom-sustave-169445.html

Экзартикуляция бедра

Экзартикуляция представляет собой оперативное вмешательство, в ходе которого часть конечности удаляется по линии суставной щели. Некоторые медики относят её к разновидностям ампутации, так как, по сути, результатом её является удаление конечности несколькими разнообразными техниками.

Экзартикуляция – методика, к которой прибегают только в исключительных случаях, так как она связана с лишением человека конечности. В результате у пациента остаётся сильный косметический дефект, а также может формироваться психологическая травма. В дальнейшем, ему придётся научиться пользоваться протезом для того, чтобы иметь возможность вести обычный образ жизни.

Что такое экзартикуляция, для чего она назначается

Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.

Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.

Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.

Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.

Показания и противопоказания к процедуре

В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, хирург назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.

Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.

Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.

Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:

  • при повреждении магистральных нервов и сосудов;
  • при отрыве конечности;
  • при наличии опухолей;
  • в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
  • при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
  • при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
  • при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
  • при гангрене и сепсисе;
  • в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
  • при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.

Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.

Техника подготовки к экзартикуляции бедра

Предоперационная подготовка, в первую очередь, требует от врача оценки существующей угрозы для больного, а также выявления возможностей спасти конечность. Хирург оценивает степень и опасность травмы, после чего, вместе с другими специалистами, принимает решение об экзартикуляции бедра. По возможности следует провести хирургические мероприятия для восстановления сосудистого сообщения и остановки кровотечения.

При наличии травматического шока, больного нужно вывести из этого состояния. Если у поражённого диагностирован сахарный диабет, необходима коррекционная медикаментозная терапия. Следует отметить, что операция такого типа, чаще всего, не является плановой, поэтому времени для как таковой подготовки к ней практически не остаётся.

При наличии локальной инфекции, операцию следует отложить насколько это возможно, до подавления патологического процесса. Если у пациента присутствует влажная гангрена, конечность необходимо обкладывать льдом для замедления процесса её распространения.

Виды и способы проведения операции

Больного переводят в операционную палату, оборудованную специальным образом. Процесс экзартикуляции производится коллективом медиков с участием хирурга, анестезиолога и медсестёр.

Пациента размещают на операционном столе, ближе к краю, максимально удобно располагая оперируемую конечность, приподнимая ей для усиления оттока крови.

Больному вводится наркоз – чаще всего, спинномозговым способом, но может применяться ингаляционная, инфильтрационная или проводниковая анестезия.

Основными типами осуществления операции является экзартикуляция бедра:

Удаление конечности по Фараберу: методика осуществления

Этот тип операции считается классическим. Медики отмечают, что удаление конечности вместе с головкой сустава нежелательно, так как, в таком случае, протезирование будет затруднено.

При экзартикуляции по Фараберу хирург осуществляет ракетный разрез. Доктор обнажает бедренные сосуды, перевязывает их, используя лигатуры, после чего перерезает их. Переднюю группу мышц нужно рассекать послойно, а встречающиеся при этом сосуды подлежат перевязке. Передняя стенка капсулы тазобедренного сустава рассекается вдоль шейки бедренной кости. Далее хирург ротирует бедро по направлению внутрь, после чего отсекает мышцы, которые крепятся к большому вертелу. Рассекается капсула сустава и мышечные сухожилия. Доктор высвобождает головку кости из суставной впадины и перерезает круглую связку.

Задняя поверхность бедренной кости освобождается от мягких тканей. По краю кожного надреза рассекаются мышцы задней поверхности бедра. Нервы необходимо укоротить, используя острый скальпель или бритву, после чего сосуды подлежат перевязке. Мышцы, фасцию и кожу сшивают, после чего в рану вводят дренаж.

Как проводится операция по Петровскому

Больного располагают в позиции на спине. На передней поверхности бедра доктор выкраивает полуовальный лоскут кожи. Далее обнажаются подвздошные сосуды над пупартовой связкой, где их перевязывают.

Под пупартовой связкой послойно рассекают портняжную, подвздошную и гребенчатую мышцы, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв пересекается между лигатурами бедренной вены и артерии. Далее послойно разрезаются напрягатель широкой фасции бедра, прямая бедренная мышца, тонкая мышца, мышца-замыкатель, подлопаточная мышца, большая приводящая мышца.

Таким образом, доктор получает доступ к передней поверхности тазобедренного сустава, который подлежит вскрытию по переднему краю вертлужной впадины.

Далее бедро отводится в сторону, из-за чего оно частично выводится из суставной впадины вперёд. Чтобы добиться полного вывиха вперёд, необходимо рассечь ножницами круглую связку бедра. После того, как головка полностью вывихивается вперёд, она обнажает заднюю полуокружность сустава.

В этой области капсула рассекается скальпелем. Разрезается седалищный нерв с дополнительной анестезией. Для полного удаления конечности рассекаются задние мышцы бедра.

Хирурги используют и другие алгоритмы удаления конечности. Осуществив предварительную перевязку бедренной артерии, хирург выкраивает задний кожно-апоневротический лоскут крупного размера, расположенный вниз выпуклостью. Лоскут меньших размеров вырезается спереди. Произведя отслоение лоскута и отбросив его вверх, доктор перевязывает бедренные сосуды.

Далее необходимо пересечь мышцы в одной плоскости на уровне верхушки большого вертела, и укоротить нервы.

На уровне вертела перепиливается бедренная кость. Мышцы над шейкой необходимо расслоить, после чего вскрывается суставная капсула. Оставшаяся костная культя захватывается щипцами, посредством осуществления вращательных движений её освобождают от мышц, капсулы и связок.

Головку удаляют вместе с остатком бедренной кости, после чего доктор осуществляет окончательный гемостаз. Задний кожный лоскут подшивается к переднему, в рану устанавливается дренаж.

Операция по Петровскому имеет свои преимущества – получающийся в результате рубец располагается на передней поверхности культи, кроме того, в культе не остаётся избытка мягких тканей и мышц, поэтому осуществить протезирование после такого типа экзартикуляции несколько легче, чем после операции по Фараберу.

В случае, если у больного подозревается наличие гнойного процесса, в вертлужной впадине проделывается отверстие, в котором может локализоваться тазовый гнойник. Для лучшего оттока гноя в подвздошной области может осуществляться дополнительный разрез. Рана подлежит вакуумизации, после чего её промывают асептическими растворами, а в рану засыпают антибиотики.

Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции

Лечение, направленное на восстановление после операции, происходит по общим правилам хирургии. После снятия швов пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс лечебной физкультуры. Для быстрой инволюции культи и снятия отёка производится её бинтование. Больному необходимо осуществлять симметричные движения и здоровой конечностью, и забинтованным суставом, чтобы сохранить ощущение фантома. Такой способ позволяет получить лучшие функциональные результаты протезирования. Если пациент не разрабатывает движения в области удалённой конечности, в суставе отсутствующего сегмента конечности могут возникать ощущения контрактур.

После операции культя выглядит как покрытая кожей поверхность с рубцами. На ней располагается кожа задней поверхности бедра, приспособленная к давлению.

Протез для конечности после экзартикуляции состоит из матерчатого или кожаного чехла для таза. Тазовая часть соединяется с бедренной гильзой посредством шарниров. Современные конструкции тазобедренных суставов позволяют прооперированным достаточно хорошо сидеть и передвигаться.

Экспресс-протезирование – способ протезирования непосредственно после удаления конечности, который происходит сразу на операционном столе. Такое протезирование происходит, в основном, после плановых операций. В результате, уже в первые несколько дней после операции больной может понемногу ходить, дозировано нагружая конечность. При этом, пациент не теряет ощущение ходьбы и чувство “заземления” после удаления конечности. Больной таким образом имеет возможность быстрее привыкнуть к протезу.

Экзартикуляция бедра – операция, к которой прибегают в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не дают возможности помочь больному, когда сохранение конечности невозможно, и, более того, опасно для жизни человека.

Экзартикуляция, в отличие от ампутации, происходит по линии суставной щели, то есть щели между головкой кости и плоскостью суставной впадины. Рассекая мышцы и связки, хирург получает доступ непосредственно к суставу, после чего, по методу Петровского или Фарабера удаляет головку сустава конечности из суставной впадины. В результате, на месте изъятой конечности формируется культя, к которой в дальнейшем может прикрепляться протез.

Гнойные воспаления, ожоги и обморожения, сепсис и гангрена, а также другие патологические состояния могут быть показанием к экзартикуляции. Прежде чем назначить столь радикальный метод лечения, лечащий врач должен объективно оценить состояние больного, и выявить невозможность эффективного лечения любыми другими способами.

Источник статьи: http://foodandhealth.ru/meduslugi/ekzartikulyaciya-bedra/


Adblock
detector