Алгоритмы специализированной медицинской помощи при сахарном диабете

Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных СД, базирующимися на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011, 2013), Международной диабетической федерации (IDF 2011, 2012, 2013), Американской диабетическойассоциации (АDA, 2012, 2017), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2017), Международногообщества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2014), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012,2015), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, SAVOR, TECOS, LEADER,EMPA-REG OUTCOME и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которыхучаствовали многие российские клиники.

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

Группа
препаратов
Снижение HbA1c на монотерапии Преимущества Недостатки Примечания
Ингибиторы НГЛТ-2

  • дапаглифлозин
  • эмпаглифлозин
  • канаглифлозин
0,8-0,9%
  • низкий риск гипогликемии
  • снижение массы тела
  • эффект не зависит от наличия инсулина в крови
  • умеренное снижение АД
  • снижение общей и сердечно- сосудистой смертности, частоты госпитализаций по поводу ХСН у лиц с подтвержденными ССЗ (эмпаглифлозин)
  • риск урогенитальных инфекций
  • риск гиповолемии
  • риск кетоацидоза
  • высокая цена
Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, снижении СКФ:

  • #
Инсулин
короткого
действия #
Метформин + + + + + + +
иДПП-4 + + + + HP + HP
СМ/глиниды + + + + + + HP
ТЗД + + + + + HP * HP *
иНГЛТ-2 + + + + + ** + +
аГПП-1 + HP + + + ** + HP
Базальный
инсулин #
+ + + HP * + + +
Инсулин
короткого
действия #
+ HP HP HP * + HP * +

+ рациональная комбинация; НР нерациональнаякомбинация;
* заисключениемподтвержденныхслучаеввыраженнойинсулинорезистентности;
** невнесенавинструкцию;
# включая аналогиин сулина.

Проблема Рекомендованы (приоритет) Безопасны/нейтральны Не рекомендованы
Подтвержденные сердечно- сосудистые заболевания1 (кроме сердечной недостаточности)
  • иНГЛТ-2 ( эмпаглифлозин 2 )
  • аГПП-1 (лираглутид)
  • метформин
  • СМ
  • иДПП-4
  • аГПП-1
  • иНГЛТ-23
  • ТЗД
  • акарбоза
  • инсулины
  • СМ (глибенкламид)
Сердечная недостаточность
  • иНГЛТ-2 ( эмпаглифлозин 2 )
  • метформин
  • иДПП-4
  • аГПП-1
  • иНГЛТ-23
  • акарбоза
  • инсулины (осторожностьна старте)
  • СМ (глибенкламид)
  • ТЗД
  • иДПП-4 (саксаглиптин)
ХБП С 1-3а
(СКФ ≥45 мл/мин/1,73 м2)
  • иНГЛТ-2 ( эмпаглифлозин 2 )
  • СМ (гликлазид МВ)
  • аГПП-1 (лираглутид)
  • метформин
  • СМ
  • ТЗД
  • иДПП-4
  • аГПП-1
  • иНГЛТ-23 (дапаглифлозинне рекомендован при СКФ 2 )
  • инсулины
  • акарбоза
  • СМ (глибенкламид при СКФ 2 )
  • ТЗД
  • акарбоза
  • иДПП-4 (гозоглиптин)
Ожирение
  • метформин
  • аГПП-1
  • иНГЛТ-2
  • иДПП-4
  • акарбоза
Вызывают прибавку массытела (но при клиническойнеобходимости должны бытьназначены без учета этогоэффекта)

  • СМ
  • ТЗД
  • инсулины

1 Имеется ввиду наличие хотя бы одного из следующих заболеваний и/или состояний: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование / стентирование коронарных артерий, ИБС с поражением одного илинескольких коронарных сосудов); ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе; заболеванияпериферических артерий (с симптоматикой или без).
2 По данным исследования EMPA-REG OUTCOME .
3 Исследования сердечно-сосудистых и почечных аспектов безопасности других препаратов класса иНГЛТ-2 п

У больных СД, страдающих ССЗ, применение иНГЛТ-2 ( эмпаглифлозин ) уменьшает общую и сердечно-сосудистую смертность (исследования сердечно-сосудистой безопасности других препаратов этого классапродолжаются). При лечении такой категории больных иНГЛТ-2 следует назначать как можно раньше,особенно у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью (СН).

  • Отсутствуют данные о положительном влиянии строгого контроля гликемии на сердечно-сосудистые события у больных СД с ХСН.
  • Метформин безопасен при лечении больных СД с ХСН с сохранённой ФВ и может быть препаратом выбора у пациентов со сниженной ФВ, однако он противопоказан больным с тяжелой почечной или печёночной недостаточностью из-за риска развития лактат-ацидоза.
  • Инсулин приводит к задержке натрия и способен усугубить задержку жидкости, что может привестик нарастанию ХСН.
  • Препараты сульфонилмочевины также могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью. Тиазолидиндионы приводят к задержке натрия и воды, увеличивая риск прогрессирования ХСН, всвязи с чем их назначение не рекомендуется у больных с ХСН.
  • иДПП-4 не уменьшают и даже могут увеличивать риск сердечно-сосудистых событий и тяжесть ХСН.
  • аГПП-1 не увеличивают госпитализацию по поводу ХСН у больных СД.
  • иНГЛТ-2 эмпаглифлозин у больных СД предотвращает развитие и уменьшает тяжесть ХСН, а также увеличивает выживаемость. В настоящее время нет данных, что эффект влияния этого препарата можно экстраполировать на весь класс.

Информация и/или ссылки, документы, содержащиеся на данной интернет странице, предназначены только для специалистов здравоохранения. Настоящая ссылка на интернет страницу www.algorithms.bibliomedica.ru, направленная по электронной почте или смс, может содержать конфиденциальную информацию или информацию, доступ к которой ограничен действующим законодательством.

Если Вы не являетесь тем получателем, которому это сообщение было предназначено, просим Вас незамедлительно информировать об этом отправителя, удалить полученное сообщение. В том случае, если Вы являетесь тем получателем, которому это сообщение было предназначено, просим Вас использовать информацию, которая содержится на этой интернет странице для личного ознакомления и не перенаправлять ссылку третьим лицам.
2017г. ООО Берингер Ингельхайм

источник

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

Клинические рекомендации. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»

Клинические рекомендации. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»

Запись трансляции передачи из цикла «Актуальные вопросы терапии и обучения пациентов с СД2».

Приглашаем Вас присоединиться к трансляции передачи из цикла «Актуальные вопросы терапии и обучения пациентов с СД2» во время которого эксперты из Эндокринологического Научного Центра обсудят Обновленные алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом.

Своим экспертным мнением поделятся:

Руководитель отделения программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, д.м.н. Александр Юрьевич Майоров,
Ведущий научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, д.м.н. Елена Викторовна Суркова.

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

источник

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, харак те ри зу ющихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных cосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

• с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или

• с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё

Другие специфические типы СД

• Генетические дефекты функции β-клеток

• Генетические дефекты действия инсулина

• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы

• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

• Необычные формы иммунологически опосредованного диабета

• Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

* Возникает во время беременности

* Включает нарушение толерантности к глюкозе и СД.

Другие специфические типы СД:

• Генетические дефекты функции β-клеток

– Мутация митохондриальной ДНК

• Генетические дефекты действия инсулина

– Инсулинорезистентность типа А

– Синдром Рабсона – Менденхолла

• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы

• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

• Необычные формы иммунологически опосредованного диабета

– Антитела к рецепторам инсулина

– «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека»)

Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2006) см. pdf

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл

Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осу ществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия или храниться при температуре 0–4°С или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

– на фоне острого заболевания

– на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

НbA1c как диагностический критерий СД:

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 %. Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии

с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизо ванного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 %.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.

Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*см.pdf

Возраст: Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ* 1,0 >1,2

Триглицериды 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

² В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.

• Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:

² Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %

² При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро.

² Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы 0.5 % за 6 мес. наблюдения.

источник

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр

Главный эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации Президент Российской ассоциации эндокринологов Академик РАН и РАМН

_____________________ И. И. Дедов

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Рабочая группа по подготовке рекомендаций:

Дедов И. И. акад. РАН и РАМН, директор ФГБУ ЭНЦ, главный эндокринолог Министерства здравоохранения РФ, президент Российской ассоциации эндокринологов

Шестакова М. В. чл.-корр. РАМН, проф., директор Института диабета ФГБУ ЭНЦ Александров А. А. проф., зав. отделением кардиологии ФГБУ ЭНЦ Галстян Г. Р. проф., зав. отделением диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ

Григорян О. Р. д. м. н., главный научный сотрудник отделения репродукции ФГБУ ЭНЦ

Есаян Р. М. ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Калашников В. Ю. д. м. н., зав. отделением интервенционной кардиологии ФГБУ ЭНЦ

Кураева Т. Л. проф., зав. отделением диабета Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ

Липатов Д. В. д. м. н., зав. отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии ФГБУ ЭНЦ

Майоров А. Ю. д. м. н., зав. отделением программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ

Петеркова В. А. чл.-корр. РАМН, проф., директор Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ

Смирнова О. М. проф., главный научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ

Старостина Е. Г. д. м. н., проф. кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Суркова Е. В. д. м. н., ведущий научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ

Сухарева О. Ю. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ

Токмакова А. Ю. д. м. н., главный научный сотрудник отделения диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ

Шамхалова М. Ш. д. м. н., зав. отделением диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ Ярек-Мартынова И. Я. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической

Рекомендации одобрены комитетом экспертов в следующем составе:

Аметов А. С. проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии постдипломного образования

Анциферов М. Б. проф., главный эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач Эндокринологического диспансера г. Москвы

Мкртумян А. М. проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ Минздрава России

Петунина Н. А. проф., зав. кафедрой эндокринологии ФППОв Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Предисловие к шестому выпуску .

Определение сахарного диабета и его классификация .

Диагностика сахарного диабета .

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

(ВОЗ, 1999–2006, Российский национальный конскнсус по гестационному

НbA1c как диагностический критерий СД.

Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа . .

3.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения).

3.2. Показатели контроля липидного обмена .

3.3. Показатели контроля артериального давления .

Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете .

5.1.2. Техника инъекций инсулина .

5.1.3. Рекомендации по питанию .

5.1.4. Рекомендации по физической активности .

Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений . .

6.1.1. Рекомендации по диетотерапии .

6.1.2. Рекомендации по физической активности .

6.1.3. Медикаментозная терапия .

6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c .

Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений . .

Обучение больных сахарным диабетом .

Острые осложнения сахарного диабета .

Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома) .

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние .

Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз) .

Гипогликемия и гипогликемическая кома .

10.1. Ишемическая болезнь сердца .

10.2. Острый коронарный синдром . .

10.3. Сердечная недостаточность .

10.4. Цереброваскулярные заболевания .

10.5. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей .

Синдром диабетической стопы .

Сахарный диабет и артериальная гипертензия . .

Беременность и сахарный диабет .

Гестационный сахарный диабет .

Контрацепция при сахарном диабете .

Сахарный диабет у детей и подростков . .

18.1. Сахарный диабет 1 типа .

18.2. Неиммунные формы сахарного диабета . .

18.3. Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом .

Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте .

Периоперационное ведение больных сахарным диабетом .

Группы риска развития сахарного диабета 2 типа .

ПРЕДИСЛОВИЕ К ШЕСТОМУ ВЫПУСКУ

Вашему вниманию представлен Шестой актуализированный выпуск руководства «Алгоритмыспециализированноймедицинскойпомощибольнымсахарнымдиабетом». Целью

данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным СД во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных сахарным диабетом (СД), базирующимися на

международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011), Международной диабетической федерации (IDF 2011), Американскойдиабетическойассоциации(АDA2013),Американскойассоциацииклинических эндокринологов (AACE, 2009), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2009), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники.

По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к 2013 году достигла 371 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2030 году сахарным диабетом будет страдать каждый 10-й житель планеты. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Резолюции ООН 61/225 от 20.12.2006 о сахарном диабете с рекомендацией всем государствам-членам «разработать национальные стратегии профилактики

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2013 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,779 млн человек. Между тем результаты контрольно эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г.,

показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 – 10 млн человек, что составляет около 7 % населения.

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистыеосложнения–нефропатия,ретинопатия,поражениемагистральныхсосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

В новом издании Алгоритмов сделан акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся лечения сосудистых осложнений сахарного диабета, внесены новые положения Консенсуса Российской ассоциации эндокринологов, принятые совместно с ассоциацией акушеров-гинекологов по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета.

Проект данногоруководстванеоднократно обсуждалсяна общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.

Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно

• Иммуноопосредованный приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

с преимущественной инсулинорезистентностью и от-

носительной инсулиновой недостаточностью или

• с преимущественным нарушением секреции инсулина

источник

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 9 ноября 2012 г. N 858н

Стандарт
специализированной медицинской помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

Другие уточненные формы сахарного диабета без осложнений

Сахарный диабет неуточненный без осложнений

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование уровня мочевой кислоты в крови

Исследование уровня глюкозы в крови

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора

Исследование уровня общего кальция в крови

Исследование уровня неорганического фосфора в крови

Исследование уровня фибриногена в крови

Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

Исследование уровня С-пептида в крови

Исследование уровня ионизированного кальция в крови

Микроскопическое исследование осадка мочи

Исследование на микроальбуминурию

Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-полоски

Проведение реакции Вассермана (RW)

Исследование антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови

Проведение глюкозотолерантного теста

Исследование функции нефронов (клиренс)

Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный

Ежедневный осмотр врачом-эндокринологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

Взятие крови из периферической вены

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование уровня железа сыворотки крови

Исследование уровня глюкозы в крови

Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови

Исследование тиреотропина сыворотки крови

Микроскопическое исследование осадка мочи

Обнаружение кетоновых тел в моче

Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-полоски

Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока

Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез

Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)

Магнитно-резонансная томография головного мозга

Измерение скорости проведения электрического импульса по нерву

Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника

Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости

Рентгеноденситометрия лучевой кости

Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования

Суточное мониторирование артериального давления

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях желез внутренней секреции

Школа для пациентов с сахарным диабетом

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата*(3)

Усредненный показатель частоты предоставления

Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения

Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]

Инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения

Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный]

Инсулины средней продолжительности действия и их аналоги в комбинации с инсулинами короткого действия для инъекционного введения

Инсулин аспарт двухфазный

Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный]

Инсулин лизпро двухфазный

Инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения

Комбинированные препараты пероральных гипогликемических средств

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4)

Другие гипогликемические препараты, кроме инсулинов

Альфа- и бета-адреноблокаторы

Ингибиторы АПФ в комбинации с БМКК

Антагонисты ангиотензина II

Гормоны, расщепляющие гликоген

Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

Салициловая кислота и ее производные

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель частоты предоставления

Основной вариант стандартной диеты

Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного, препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

МКБ-10
Код Название
Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
E 11.0 с комой;
Е 11.1 с кетоацидозом;
Е 11.2 с поражением почек;
Е 11.3 с поражением глаз;
Е 11.4 с неврологическими осложнениями;
Е 11.5 с поражением периферического кровообращения;
Е 11.6 с другими уточненными осложнениями;
Е 11.7 с множественными осложнениями;
Е 11.8 с неуточненными осложнениями.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АПФ ангиотензин-превращающий фермент
в/в внутривенно
ДКА диабетический кетоацидоз
И/У инсулин/углеводы
ИКД инсулины короткого действия
ЛПВП липопротеиды высокой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
НПИИ непрерывная подкожная инфузия инсулина
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОПЖ ожидаемая продолжительность жизни
РКИ рандомизированные контролируемые исследования
СД сахарный диабет
СДС синдром диабетической стопы
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СМГ суточный непрерывный мониторинг глюкозы
ТГ тиреоглобулин
ТПО тиреопероксидаза
ТТГ тиреотропный глобулин
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗИ ультразвуковое исследование
УКИ ультракороткие инсулины
ФА физическая активность
ХЕ хлебные единицы
ХС холестерин
ЭКГ электрокардиограмма
ЭНГ электронейромиография
HbAlc гликозилированный (гликированный) гемоглобин
IA-2, IA-2 β антитела к тирозин-фосфатазе
IAA антитела к инсулину

Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация[1]:

Таблица 1. Клиническая классификация CД

СД 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД − генетические дефекты функции β-клеток;
− генетические дефекты действия инсулина;
− заболевания экзокринной части поджелудочной
железы;
− индуцированный лекарственными препаратами или
химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или
после трансплантации органов);
− эндокринопатии;
− инфекции;
− другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
Гестационный СД Возникает во время беременности

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]

Диагностические критерии:
· слабость;
· недомогание;
· снижение работоспособности;
· апатию;
· кожный и влагалищный зуд;
· полиурию;
· полидипсию;
· периодическую нечеткость зрения;
· ощущение жара в стопах;
· судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;
· дистрофические изменения кожи и ногтей.
* жалобы при случайном выявлении гипергликемии могут отсутствовать [6].

Анамнез
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Физикальное обследование
Пациенты с СД 2 типа имеют:
· признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ,акантозис нигриканс;
· увеличение размеров печени;
· признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи);
· признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).

Лабораторные исследования:
· Биохимический анализ крови: гипергликемия (табл. 2);

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета [1, 3]

Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровь Венозная плазма
НОРМА
Натощак
и через 2 часа после ПГТТ
Сахарный диабет
Натощак **
или через 2 часа после ПГТТ
или случайное определение
≥ 6,1
≥ 11,1
≥ 11,1
≥ 7,0
≥ 11,1
≥ 11,1

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

· ОАМ: глюкозурия, кетонурия (иногда).
· С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина (в норме 0,28-1.32 пг/мл). Проба на резервы С-пептида: как правило, при СД2 уровень С-пептида повышен или нормальный; при манифестации с синдрома дефицита инсулина снижается.
· гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%.

Инструментальные исследования (по показаниям):
· ЭКГ – для выявления возможных нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;
· ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, дилатации полостей, гипертрофии миокарда, зон ишемии, оценки фракции изгнания;
· УЗИ органов брюшной полости – выявления сопутствующей патологии;
· УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;
· холтеровское мониторирование – для выявления скрытых подъемов АД, аритмии;
· система СМГ — метод непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечение;
· рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;
· микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;
· электронейромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии.

Показания для консультации узких специалистов:
Таблица 6. Показания для консультаций специалистов [3, 7]

Специалист Цели консультации
Консультация офтальмолога Для диагностики и лечения диабетического поражения глаз – по показаниям
Консультация невролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация нефролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация кардиолога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация ангиохирурга Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа

СД 1 типа СД 2 типа
Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в моче) Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Акарбоза (Acarbose)
Вилдаглиптин (Vildagliptin)
Глибенкламид (Glibenclamide)
Гликлазид (Gliclazide)
Глимепирид (Glimepiride)
Дапаглифлозин (Dapagliflozin)
Дулаглутид (Dulaglutide)
Инсулин аспарт (Insulin aspart)
Инсулин аспарт двухфазный (Insulin aspart biphasic)
Инсулин гларгин (Insulin glargine)
Инсулин глулизин (Insulin glulisine)
Инсулин деглудек (Insulin degludec)
Инсулин детемир (Insulin detemir)
Инсулин лизпро (Insulin lispro)
Инсулин лизпро двухфазный (Insulin lispro biphasic)
Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic))
Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic))
Канаглифлозин (Canagliflozin)
Ликсисенатид (Lixisenatide)
Линаглиптин (Linagliptin)
Лираглутид (Liraglutide)
Метформин (Metformin)
Натеглинид (Nateglinide)
Пиоглитазон (Pioglitazone)
Репаглинид (Repaglinide)
Саксаглиптин (Saxagliptin)
Ситаглиптин (Sitagliptin)
Эмпаглифлозин (Empagliflozin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]:
Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.

Цели лечения:
· достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;
· нормализация АД;
· нормализация липидного обмена;
· профилактика осложнений СД.

Таблица 5. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [2,3]

Критерии ВОЗРАСТ
молодой средний Пожилой и/ или ОПЖ* 5 лет
Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии
Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии

*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.

Таблица 6. Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [2,3]

HbAlc** Глюкоза плазмы
натощак/ перед едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы
через 2 часа после еды, ммоль/л

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Таблица 7. Целевые показатели липидного обмена больных СД [2,3]

Показатели Целевые значения, ммоль/л*
мужчины женщины
Общий ХС
ХС ЛПНП
ХС ЛПВП > 1,0 >1,2
триглицериды
Показатель Целевые значения, мм рт. ст.
Систолическое АД >120* и ≤ 130
Диастолическое АД >70* и ≤ 80

* На фоне антигипертензивной терапии
Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным (лечение артериальной гипертензии смотрите протокол «Артериальная гипертензия»).

Немедикаментозное лечение:
· диета №8 – редуцированная субкалорийная диета. Для пациентов, получающих инсулинотерапию – диета, обогащенная пищевыми волокнами;
· режим общий;
· физическая активность – с учетом состояния сердечно-сосудистой системы;
· обучение в школе диабета;
· самоконтроль.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Таблица 9. Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа

Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Препараты СМ гликлазид Перорально А
гликлазид А
глимепирид А
глибенкламид А
Глиниды (меглитиниды) репаглинид Перорально А
*натеглинид А
Бигуаниды метформин Перорально А
ТЗД (глитазоны) пиоглитазон Перорально А
Ингибиторы α-глюкозидаз акарбоза Перорально А
аГПП-1 дулаглутид Подкожно А
лираглутид А
ликсисенатид А
иДПП-4 ситаглиптин Перорально А
вилдаглиптин А
саксаглиптин А
линаглиптин А
иНГЛТ-2 эмпаглифлозин11 Перорально А
дапаглифлозин8 А
канаглифлозин13 А
Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) Инсулин лизпро Подкожно или внутривенно.
Подкожно или внутривенно.
А
Инсулин аспарт А
Инсулин глулизин А
Инсулины короткого действия Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный Подкожно, внутривенно А
Инсулины средней продолжительности действия Изофан-инсулин человеческий генно-инженерный Подкожно. А
Инсулины длительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин гларгин
100 ЕД/мл17
Подкожно. А
Инсулин детемир
23
А
Инсулины сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин деглудек
26
Подкожно. А
Инсулин гларгин
300 ЕД/мл33
А
Готовые смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов Инсулин двухфазный
человеческий генно-инженерный
Подкожно. А
Готовые смеси аналогов инсулина ультракороткого действия и
протаминированных
аналогов инсулина ультра короткого действия
Инсулин лизпро двухфазный 25/75 Подкожно. А
Инсулин лизпро двухфазный 50/50 А
Инсулинаспартдвухфазный А
Готовые комбинации
аналогов инсулина
сверхдлительного
действия и аналогов
инсулина ультракороткого действия
Инсулиндеглудек +
Инсулинаспарт в соотношении 70/3037
Подкожно. А
Комбинированные инъекционные препараты длительного и сверхдлительного инсулина и аГПП-1 Инсулин гларгин + ликсисенатид
(1 раз в день)
38
Подкожно.

Подкожно. А Инсулин деглудек + лираглутид
(1 раз в день)
40 А

Согласно Консенсуса РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана» по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа, 2016 при выборе стартовой и поддерживающей сахароснижающей терапии СД 2 следует придерживаться следующего Алгоритма:

* — кроме глибенкламида
Порядок расположения препаратов не отражает приоритетности при их выборе

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение

Таблица 10. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 2 типа [5]:

Лабораторный показатель Частота обследования
Самоконтроль гликемии В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в день.
В дальнейшем, в зависимости от вида ССТ:
— на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно;
— на ПССТ и/илиа ГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время суток + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
— на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
— на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток;
HbAlc 1 раз в 3 месяца
Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, расчет СКФ, К, Na,) 1 раз в год (при отсутствии изменений)
ОАК 1 раз в год
ОАМ 1 раз в год
Определение в моче соотношения альбумина и креатинина 1 раз в год
Определение кетоновых тел в моче и крови По показаниям
Определение ИРИ По показаниям

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Таблица 11. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 2 типа *[3,7]

Метод инструментального обследования Частота обследования
СМГ По показаниям
Контроль АД При каждом посещении врача. При наличии АГ –самоконтроль АД
Осмотр ног и оценка чувствительности стоп При каждом посещении врача
ЭНГ нижних конечностей 1 раз в год
ЭКГ 1 раз в год
ЭКГ (с нагрузочными тестами) 1 раз в год
Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год
УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек 1 раз в год
УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение индивидуальных целей НвА1с и гликемии;
· достижение целевых показателей липидного обмена;
· достижение целевых уровней АД;
· развитие мотивации к самоконтролю.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: Осуществляется подбор адекватной сахароснижающей терапии.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента


Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство [3]: нет.

Дальнейшее ведение: смотрите амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· состояние декомпенсации углеводного обмена, некорректируемое в амбулаторных условиях;
· часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;
· прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 2 типа, синдром диабетической стопы;
· беременные с СД 2 типа, выявленным во время беременности.

Показания для экстренной госпитализации:
· комы — гиперосмолярная, гипогликемическая, кетоацидотическая, молочнокислая.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2017. DiabetesCare, 2017, Volume 40 (Supplement 1). 2) World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 3) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-йвыпуск. Москва, 2017. 4) World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5) БазарбековаР.Б., НурбековаА.А., ДаньяроваЛ.Б., ДосановаА.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2016. 6) Deutsche Diabetes Gesellschaft und Deutsche Vereinte Gesellschaftfür Klinische Chemie und Labormedizin, 2016. 7) Pickup J., Phil B. Insulin Pump Therapy for Type 1 Diabetes Mellitus, N Engl Med 2012; 366:1616-24. 8) Zhang M, Zhang L, Wu B, Song H, An Z, Li S. Dapagliflozin treatment for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30(3):204-21. 9) RaskinP.Sodium-glucose cotransporter inhibition: therapeutic potential for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev. 2013 Jul;29(5):347-56. 10) Grempler R, Thomas L, EckhardtM,et al. Empagliflozin, a novel selective sodium glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitor:characterisation and comparison with other SGLT-2 inhibitors. Diabetes ObesMetab 2012; 14: 83-90. 11) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Empagliflozin as add-on to metformin plus sulfonylurea in patients with type 2 diabetes: a 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care 2013; 36: 3396-404. 12) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Empagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes:a 24-week, randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Diabetes Care 2014; 37: 1650-9. 13) Nisly SA, Kolanczyk DM, Walton AM. Canagliflozin, a new sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, in the treatment of diabetes.//Am J Health Syst Pharm. – 2013. — 70(4). – Р. 311–319. 14) Lamos EM, Younk LM, Davis SN. Canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2, for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Expert Opin Drug MetabToxicol 2013;9(6):763–75. 15) Stenlöf K, Cefalu WT, Kim KA, et al. Efficacy and safety of canagliflozinmonotherapy in subjects with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with diet and exercise.// Diabetes ObesMetab. – 2013. — 15(4). – P. 372–382. 16) Rossetti P, Porcellati F, Fanelli CG, Perriello G, Torlone E, Bolli GB. Superiority of insulin analogues versus human insulin in the treatment of diabetes mellitus.ArchPhysiolBiochem. 2008 Feb;114(1):3-10. 17) White NH, Chase HP, Arslanian S, Tamborlane WV; 4030 Study Group. Comparison of glycemic variability associated with insulin glargine and intermediate-acting insulin when used as the basal component of multiple daily injections for adolescents with type 1 diabetes.Diabetes Care. 2009 Mar;32(3):387-93. 18) Polonsky W, Traylor L, Gao L, Wei W, Ameer B, Stuhr A, Vlajnic A. Improved treatment satisfaction in patients with type 1 diabetes treated with insulin glargine 100U/mL versus NPH insulin: An exploration of key predictors from two randomized controlled trials.J Diabetes Complications. 2017 Mar;31(3):562-568. 19) Blevins T, Dahl D, Rosenstock J, et al. Efficacy and safety of LY2963016 insulin glargine compared with insulin glargine (Lantus®) in patients with type 1 diabetes in a randomized controlled trial: the ELEMENT 1 study. Diabetes Obesity and Metabolism. June 23, 2015. 20) L. L. Ilag, M. A. Deeg, T. Costigan, P. Hollander, T. C. Blevins, S. V. Edelman, et al. Evaluation of immunogenicity of LY2963016 insulin glargine compared with Lantus®insulinglargine in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obesity and Metabolism, January 8, 2016. 21) Gilor C, Ridge TK, Attermeier KJ, Graves TK. Pharmacodynamics of insulin detemir and insulin glargine assessed by an isoglycemic clamp method in healthy cats.J Vet Intern Med. 2010 Jul-Aug;24(4):870-4. 22) Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A randomized, treat-to-target trial comparing insulin lispro protamine suspension and insulin detemir in insulin-naive patients with Type 2 diabetes.Diabet Med. 2010 Feb;27(2):181-8. 23) Reynolds LR. Comparing insulins detemir and glargine in type 2 diabetes: more similarities than differences.Commentary.Postgrad Med. 2010 Jan;122(1):201-3. 24) Zinman B, Philis-Tsimikas A, Cariou B, et al; on behalf of the NN1250-3579 (BEGIN Once Long) Trial Investigators. Diabetes Care. 2012;35(12):2464-2471. 25) Heller S, Buse J, Fisher M, et al; on behalf of the BEGIN Basal-Bolus Type 1 Trial Investigators. Lancet. 2012;379(9825):1489-1497. 26) Gough SCL, Bhargava A, Jain R, Mersebach H, Rasmussen S, Bergenstal RM. Diabetes Care. 2013;36(9):2536-2542. 27) Meneghini L, Atkin SL, Gough SCL, et al; on behalf of the NN1250-3668 (BEGIN FLEX) Trial Investigators. Diabetes Care. 2013;36(4):858-864. 28) A Trial Investigating the Efficacy and Safety of Insulin Degludec in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes Mellitus (BEGIN™) ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01513473. 29) Dailey G, Lavernia F. A review of the safety and efficacy data for insulin glargine 300 units/ml, a new formulation of insulin glargine.Diabetes ObesMetab. 2015;17:1107-14. 30) SteinstraesserA et al. Investigational new insulin glargine 300 U/ml has the same metabolism as insulin glargine 100 U/ml. Diabetes ObesMetab. 2014;16:873-6. 31) BeckerRHetal. New insulin glargine 300 Units • mL-1 provides a more even activity profile and prolonged glycemic control at steady state compared with insulin glargine 100 Units • mL-1.DiabetesCare. 2015;38:637-43. 32) Riddle MC et al. New InsulinGlargine 300 Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 2 Diabetes Using Basal andMealtimeInsulin:Glucose Control and Hypoglycemia in a 6-Month Randomized Controlled Trial (EDITION 1).Diabetes Care. 2014;37:2755-62. 33) Yki-Järvinen H et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetesusing oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care 2014; 37: 3235-43. 34) Bolli GB et al. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulin-naïve people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3).Diabetes ObesMetab. 2015;17:386-94. 35) Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB, Ziemen M, Rojeski M, Espinasse M, Riddle MC. New Insulin Glargine 300 Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 1 Diabetes: A Randomized, Phase 3a, Open-Label Clinical Trial (EDITION 4). Diabetes Care. 2015 Dec;38(12):2217-25. 36) Overview of Clinical Trial Program and Applicability of Insulin Degludec/Insulin Aspart in Diabetes Management Ganapathi Bantwal1, Subhash K Wangnoo2, M Shunmugavelu3, S Nallaperumal4, KP Harsha5, ArpandevBhattachary. 37) Safety, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Two IDegAsp (One Explorative) Preparations and Two Insulin Degludec (One Explorative) Preparations in Japanese Subjects. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01868555. 38) Aroda VR et al; LixiLan-L Trial Investigators.Erratum. Efficacy and Safety of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Basal Insulin and Metformin: The LixiLan-L Randomized Trial. Diabetes Care 2016;39:1972-1980.Diabetes Care.2017 Apr 20. 39) Rosenstock J et al; LixiLan-O Trial Investigators. Erratum. Benefits of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin GlarginePlusLixisenatide, Versus Insulin Glargine and LixisenatideMonocomponents in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Agents: The LixiLan-O Randomized Trial. Diabetes Care 2016;39:2026-2035.Diabetes Care.2017 Apr 18. 40) Stephen CL, Gough, Rajeev Jain, and Vincent C Woo. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) for the treatment of type 2 diabetes. 41) Dual Action of Liraglutide and Insulin Degludec in Type 2 Diabetes: A Trial Comparing the Efficacy and Safety of Insulin Degludec/Liraglutide, Insulin Degludecand Liraglutide in Subjects With Type 2 Diabetes (DUAL™ I) ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01336023. 42) A Clinical Trial Comparing Glycaemic Control and Safety of Insulin Degludec/Liraglutide (IDegLira) Versus Insulin Glargine (IGlar) as add-on Therapy to SGLT2i in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus (DUALTM IX) ClinicalTrials.gov Identifier:NCT02773368. 43) Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) Treatment to Improve Glycemic Control in Adults with Type 2 Diabetes Mellitus NDA 208583 Briefing Document. 44) “What you need to know about Biosimilar Medicinal Products”. A Consensus InfirmationDocument.EuropeanCommision. Ref. Ares (2014)4263293-18/1//2014. 45) “Guideline on Similar Biological Medicinal Products Containing Biotechnology-derived Proteins as Drug Substance – Non Clinical and Clinical Issues”. European Medicines Agency.18 December 2014 EMEA/CHMP/BMWP/42832/2005 Rev1 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). 46) “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal products containing recombinant human insulin and insulin analogues”. European Medicines Agency.26 February 2015 EMEA/CHMP/BMWP/32775/2005Rev. 1 Committee for Medicinal products for Human Use (CHMP).

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологией АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана».
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры по общей врачебной практике Семипалатинской государственной медицинской академии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Методы скрининга СД 2 типа [2, 3]
Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет, проводится скрининг. Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 ммоль/л, но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ не проводится:
· на фоне острого заболевания;
· на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150г углеводов в сутки). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8-14 часов (можно пить воду). После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75г. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Показания к проведению скрининга на бессимптомный диабет
Скринингу подлежат все лица, имеющие ИМТ ≥25 кг/м 2 и нижеперечисленные факторы риска:
· малоподвижный образ жизни;
· родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом;
· этнические популяции с высоким риском сахарного диабета;
· женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет;
· гипертензия (≥140/90 мм ртст или на антигипертензивной терапии);
· уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл);
· наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак;
· кардиоваскулярные заболевания в анамнезе;
· другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, акантозисниграс);
· синдром поликистозных яичников.
Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.В случае отсутствия факторов риска, скрининг проводится всем лицам старше 45 лет. Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг должен проводиться у детей старше 10 лет и подростков с ожирением, имеющих 2 и более факторов риска.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диабетическийкетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома
ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.

Приложение 2

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ/КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)


♦ пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи (нельзя вливать в полость рта сладкие растворы);
♦ в/в струйно ввести 40-100 мл 40% раствора декстрозы (до полного восстановления сознания);
♦ альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м;
♦ если сознание не восстанавливается, начать борьбу с отеком головного мозга: коллоиды, осмодиуретики, компоненты крови.

Приложение 3

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: